公立醫院改革是醫藥衛生體制改革的重點任務，縣級公立醫院改革又是公立醫院改革中無法躲避的一個重點內容。

在2014中國醫院論壇上，中國醫院協會常務副會長兼秘書長李洪山表示，縣鄉醫療衛生機構是農村三級醫療衛生服務網的重要組成部分，在農村醫療衛生服務中起著龍頭和骨干作用，保障廣大農村居民的健康。

縣級醫院如何定位，如何發展，成為醫院論壇的一個討論熱點。

縣級醫院發展難題：投入不足 資源匱乏

眾所周知，作為城鄉醫療服務體系樞紐的縣級醫院，目前普遍存在著以下幾大發展難題：

1.門庭冷落。由于縣級醫院條件不足，部分人又喜歡到大醫院看病，導致大醫院“人滿為患”，縣醫院“門庭冷落”。其實，部分疾病基層醫院是可以解決的，并不一定要去大醫院，一方面給患者帶來經濟負擔，另一方面也增加了省、市級醫院的壓力，在某種程度上進一步導致了醫療資源向大醫院集中的情況。

2.競爭激烈。許多人生病了不直接到醫院，而是去藥店買藥吃，一方面實惠，另一方面減少看病掛號流程，導致患者再次流失。

3.設備落后。醫療資源分布不均，加之政府投入不足5%，縣級醫院的硬件設備較為落后。

4.人才匱乏。最重要也是最難解決的問題。醫院中發揮著重要作用即人才、設備、財政，設備與財政都有辦法解決，但人才短缺就很難繼續發展下去。人才缺乏的原因一方面是招不到人，另一方面是留不住人。與大醫院相比，縣級醫院沒有工作條件、待遇水平、發展平臺，人才便紛紛涌向大城市大醫院。

隨著醫改的不斷深入，部分地區在積極探索著農村醫療衛生服務和管理模式創新，以適應經濟社會發展需求，為滿足人們日益增長的衛生服務需求，與醫療機構發展，在這樣的情況下，使得孕育出“縣鄉一體化”醫療衛生服務和管理新模式。

縣級醫院發展前景：以事業留人 以感情留人

縣級醫院存在的問題當中，迫切需要的解決的是：人才短缺。

北京大學人民醫院信息中心主任劉帆說：“對于縣級醫院，我們要改變思路，用技術節省投資，把錢投在更需要的地方，放在培養人才、留住人才上，而不是過多的投放到硬件設備上，硬件總會折舊，投的越多損失就越大。”

北京大學人民醫院信息中心主任 劉帆     

想要真正實現醫療衛生服務，為百姓提供更好的醫療服務，國家衛生和計劃生育委員會體質改革司副司長姚建紅表示：如何才能做好？應以事業留人，以感情留人，以待遇留人。

姚建紅認為，一方面要提高醫院效益，在改善縣級醫院經營狀況的基礎上，提高縣級醫院醫務人員的收入；另一方面，要完善醫院的各項管理制度，建立良好的晉升平臺，為醫院醫務人員晉升提供更大的平臺。

為提高醫院效益，縣市級醫院應跳出傳統思維當中，重新定位。可發展縣級醫院為省級醫院下鄉平臺，并成立門診窗口；亦或讓身在大城市的醫務人員通過縣級醫院的平臺，不定時下鄉，為農村患者提供服務，這或許會出現“科技下鄉”“多贏”的局面。

還可以建立大型醫院診療進縣的綠色通道，讓農村患者在家門口享受大醫院的優質服務，同時也緩解了進城看病的需求。

中華康網編輯了解到，縣級醫院想要真正實現為百姓提供優質的服務，醫院要先做好自身管理、深化改革、醫療質量管理體系等方面，需要完善各項制度。

參加論壇的東陽市人民醫院院長應爭先表示，醫院的財務運行是醫院運行能力的重要組成部分，我們經濟管理運行能力建設也是很重要的一個方面，經濟運行管理的目的要控制醫療費用的增長幅度，降低醫院運行成本，為醫院發展職工收入增長提供經濟保障，合理分配經濟資源，這是我們經濟管理的目的。

在激發醫院員工的工作積極性方面通過建立新的獎懲制度，同時將各自的收入和醫院的效益掛鉤，激發大家的榮譽感和歸屬感，在提高收入的同時改善了醫院的經營狀況，而在醫院的發展過程中，各員工也能找到各自的定位，提高人員的穩定性。

其次在晉升方面，醫院應該明確各項晉升制度，理清晉升渠道，對各項晉升進行透明化操作，讓大家都能看到自己晉升的機會和發展的空間。

同時，醫院還應積極尋找新的發展空間，通過院內培訓、院外學習，一方面可提高工作技能，另一方面也可以增加醫務人員對醫院的認同感，從而達到留住人才的機會。

醫院內外相結合，雙管齊下才能解決縣醫院發展中存在的困難。

縣級醫院發展創新：打造醫療衛生服務縣鄉一體化

中國醫院協會常務副會長兼秘書長李洪山表示：“中國的醫院社區工作應該走醫療衛生服務縣鄉一體化，醫院在社區來發展，別于北歐的社區發展模式，帶動基層工作。”

縣鄉一體化有利于解決醫務人員個人的職業規劃；有利于將醫療衛生資源效益最大化；有利于醫療質量與患者安全的管控；有利于患者就近享受優質醫療服務，有利于降低醫療衛生行政成本。

其創新主要體現在三方面：一管理體制的創新；二醫療服務模式的創新；三公共衛生服務模式的創新。縣醫院承擔著公共衛生的責任義務，而它需要設立相應的機構。

1.改善交通通信條件，拉近縣鄉間距離，助推了現象一體化。農村居民到鄉鎮衛生院治療常見病；到縣醫院住院治療，使多方受益，打造雙贏局面。

2.醫療設備數字化和醫院信息化的發展，使遠程醫療服務成為現實，從而有效地利用人才，同時也降低了人力。

3.經營管理理念的轉變，醫保制度的全覆蓋，也為緊密型一體化改革提供了條件和支撐。

李洪山介紹，中國醫院協會正在做關于醫療衛生服務縣鄉一體化的調研課題，選擇了不同經濟發展水平的地區開展縣鄉一體化，先后走訪7個縣、8家鄉鎮衛生院5家村衛生室進行實地調研。

截至目前，已統計有3000多個縣進行了縣鄉一體化醫療衛生服務和管理的新模式探索與實踐，都會作為此次調查的樣本，李洪山表示。

縣鄉服務一體化的核心是充分發揮縣級醫院的龍頭作用。在承擔任務與服務功能不變的情況下，對縣鄉兩級醫療衛生進行資源整合，實現了人員、資產、任務統一調配管理，提高資源效率，提升鄉鎮衛生院的服務能力，關鍵在于讓老百姓在家也可以享受到縣級醫療機構的服務。

縣鄉一體化如何運營？松散和緊密兩個類型的對比

李洪山表示，把以上調查分為兩種類型，一松散型，二緊密型。甘肅的隴西、陜西的千陽縣為松散型；河南的鄭州金水，陜西的閻良區，西安為緊密型。河南鄭州的金水區開展較早，改革的力度也較大，已經比較成熟，但其他地區仍處于探索階段。

松散型，即縣醫院和鄉鎮衛生院原有的體制機制和獨立法人地位不變，主要體現在縣醫院對鄉鎮衛生院的業務支持。做法不盡一致，表現為合作型、幫扶型、托管型，具體做法取決于各自的合作意愿，它只是一種合作方式。

李洪山介紹，由于沒有利益關系和責任義務，對于縣鄉改革并沒有實質性意義。不會從根本上解決制約鄉鎮衛生院發展問題，也沒有解決資源效益、分級診療、行政管理成本等問題。

反之，緊密型則是縣醫院和鄉鎮衛生院需要徹底整合，整體合并，組建以縣醫院為龍頭，在業務與人、財物統一管理，統一制度標準，統一管理標準，統一考核標準。

統一醫療、公共衛生業務規劃管理，指導各個鄉鎮衛生院的公共衛生業務；統一藥品、耗材、物資招標、采購、配送。統一管理制度、標準和考核，在公共衛生服務方面，由縣醫院成立職能科室并給予技術、財力的支持。

縣鄉一體化的另一種形式是緊密型，這是縣鄉醫療衛生機構深化改革的產物，是醫療衛生事業發展適應經濟社會發展需要的一種體現，同時也是農村醫療衛生服務模式與管理模式的創新。

鄭州金水區總醫院，實現一體化后，縣鄉兩級醫療資源得到充分利用，做到了上轉大醫院患者10%左右，下轉到鄉鎮衛生院的病人也在10%左右，基本實現了“十二五”規劃中提出的縣域患者90%不出縣的目標。

緊密型對鄉鎮衛生院的能力提升更具備優勢，解決了醫務人員上存在的問題，發揮資源效益最大化，更好地為鄉鎮百姓服務。但由于醫療衛生服務縣鄉一體化是一項體制、機制的改革，開展難度較大，加之開展時間較短，李洪山表示，還有待于進一步觀察與總結。

大家都說好，可為什么推行這么難？

李洪山認為，實施緊密型縣鄉一體化首要突破的問題是體制障礙，需要政府與相關部門的大力支持，體制問題突破了，縣鄉才能真正實現一體，才能體現出醫改的成效。 緊密型縣鄉一體化，客觀上形成縣醫院對鄉鎮衛生院的管轄權力大于縣衛生局。利益格局的調整是部分地區縣鄉一體化推行慢的原因之一。同時它還需要有配套政策，其中包括衛生、人事、編制、財政、設備等方面支持。