隨著新一輪醫改對“醫療聯合體”這一就醫診療形式的重新強調，各地的醫聯體、醫療聯盟、醫院集團正如雨后春筍般蓬勃而出。不過，在推廣幾年后，組建醫聯體所強調建立的“分級診療、有序就醫、雙向轉診”的診療格局卻表現得不大明顯。

2012年末，由北京朝陽醫院牽頭，聯合1家三級醫院、2家二級醫院和7家社區醫院組成的北京朝陽醫院聯盟是北京的首個醫療聯盟，也是分級診療服務體系的第一個試點。他們做得如何？

北京市朝陽醫院執行院長陳勇在“2014年中國醫院論壇”上接受記者專訪時介紹，自建立，朝陽醫院已累計下轉患者過千，而上傳患者只有100多人，在區域內很好地貫徹了有需要時上轉，經診治后回社區康復的就醫格局。

舊瓶裝新酒 也要有新喝法

陳勇院長說，“醫聯體”概念這兩年炒得很熱，但炒歸炒，它的科學內涵首先要厘清。

這一輪醫改之前，大醫院和周邊小醫院、社區醫療服務機構開展技術上的合作、聯盟，組建醫院集團屢見不鮮，并不是新生事物。這幾年，衛生部、國家醫改辦再次推進“醫聯體”的組建工作，這和以往醫院自發建立醫療聯盟、醫院集團是有本質區別的。

如今所提倡的醫聯體建設，其著眼點和出發點是要構建分級診療、有序就醫的醫療服務體系。因此，政府希望三甲醫院作為龍頭，牽手二級醫院、社區衛生服務中心（站），在區域內構成有機聯合的網絡。

在網絡內部按照各自分工實行分級診療、有序就醫、雙向轉診，避免患者一窩蜂涌向大醫院，造成大醫院人滿為患（資源緊張），基層醫療機構門可羅雀（資源浪費）的不合理現象。

五星和快捷酒店沒差價 你選誰

至于不少醫聯體內出現“上傳多，下轉少”的現象，陳勇認為，原因有二：

一、公立醫院的利益機制、補償機制沒理順。

出現醫聯體內上傳多、下轉少的現象，這與現行的醫療機構補償機制密切相關。目前，大部分醫療機構實行的是按項目付費，做一個診療項目、開一種藥就報一筆錢，這客觀上鼓勵醫院做“多”，要從醫保資金中多拿回報，就要做更多的檢查、開更多的藥，這也是大處方、過度醫療產生的原因。

在這樣的前提下，不管是真正需要搶救的急危重患者，還是以慢病控制為目的的開藥患者，大醫院是來者不拒都歡迎。

賣藥、做檢查、做手術……都賺錢。利益機制導致大醫院和小醫院爭搶市場資源。而大醫院憑借威望高、技術好、實力強，一定會把患者從基層吸引上來。

二、醫保管理制度沒能推動老百姓接受分級診療。

從價格來說，社區服務中心的診療費、藥費跟三甲醫院差距很小，不足以引導患者回到社區。

試想，五星級酒店和地下室小旅館、快捷酒店在價格上僅差二三十塊錢，誰還會選地下室、快捷酒店，五星級酒店當然飽滿。目前，三甲大醫院和社區機構在用藥及診療服務項目上的價格差距非常小，根本無法實現患者分流。

在政策上，醫保把三級醫院劃分為醫保A類醫院，即患者不經選擇、不需定點，隨便能進，這樣做的好處是讓老百姓自由選擇醫院，讓大醫院之間形成公平競爭，促進提高服務質量，但從另一個角度講，則嚴重干擾和破壞了有序就醫的。

保底糧加多勞多得 調動社區機構積極性

要想建立符合上述內涵的醫聯體，陳勇院長認為，前提必須是深化公立醫院的改革。

一、管理好醫療機構。

1.明確各級醫療機構各自的職責是什么。三甲醫院定位于治療急危重癥患者，那么慢病患者定期開藥、居家康復患者、長期護理的患者就由二級醫院、社區機構來管。分工弄清楚，公立醫院就不能再越俎代庖。

2.調整醫院補償機制。過去按項目付費，那么今后按病種付費、總額預付，這樣一來，就不是患者來得越多，醫院就越賺錢。沒有利益了，下轉通道也會變通暢。

3.嚴格考核平均住院日、次均費用，目的是提高勞動效率，降低老百姓的醫藥負擔。醫院要想達標，就得把急診搶救后的康復期患者盡快下轉，否則住院日和次均費用就上去了。

4.鼓勵基層醫療機構的積極性。為了保障在社區工作的醫護人員有飯吃，政府讓他們吃上了皇糧，這是積極的一面，但另一方面，可能他們干不干都能拿這么多錢。

陳勇認為，國家給社區的皇糧應該是保底糧，即使沒患者沒多活兒，因為在崗，也依然有錢錚，能夠保證生活。但在保底糧的基礎上，干得越多，收入越高，這才是合理。

而現在政府給的是“天花板價”，干與不干、干多干少，都一樣，這就不利于調動積極性。當然，“保底糧”的實施也必須以社區機構擁有穩定患者來源為前提，否則，沒人會肯拿一世的保底糧。

二、加強對患者的管理。

作為付費方，醫保資金對患者的就醫行為必須進行科學管理，比方說，我要求患者首診必須到社區，不經社區轉診就不能去三甲醫院。如果非要去，患者也擁有選擇權，但必須自費。

此外，陳勇院長認為，醫保報銷比例也應更合理設置。為鼓勵患者到社區就診，社區機構的報銷比例應更高一點，三甲醫院的報銷比例更低一點。有了政策約束，再將醫患兩方面都加強管理，才能順利建立“分級診療、有序就醫”的診療格局

“下轉”通暢沒訣竅 改革早

自朝陽醫院醫療聯盟建立至今，朝陽醫院已累計下轉患者過千，而上轉患者只有100多人，在區域內很好地貫徹了有需要時上轉，經診治后回社區康復的就醫格局。

談及朝陽醫院為什么能夠很好地實現聯盟內“下轉”通道的暢順，陳勇院長說得很直白，因為我們改革早。

現在，朝陽醫院賣藥不賺錢了，醫保總額還預付，這些政策的限制，讓醫院必須在有限額度內提高收益，那么慢病控制開藥的患者、康復期患者就必須轉下去。

他說，實踐告訴我們，只有改革了醫院的利益機制、補償機制，才能真正體現醫聯體的新內涵。