少陽病大柴胡湯證
    柴胡湯證，有但服小柴胡不能治愈，必治以大柴胡湯始能治愈者，此病欲借少陽之樞轉(zhuǎn)，外出而阻于陽明之闔，故宜于小柴胡湯中兼用開降陽明之品也。

    《傷寒論》原文︰太陽病過經(jīng)十余日，反二、三下之，后四、五日柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。

    【大柴胡湯方】柴胡半斤，黃芩三兩，芍藥三兩，半夏半升洗，生姜五兩切，枳實四兩炙，大棗十二枚擘。

    上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，溫服一升，日三服。一方用大黃二兩。

    《傷寒論》大柴胡湯，少陽兼陽明之方也。陽明胃府有熱，少陽之邪又復(fù)挾之上升，是以嘔不止，心下急，郁郁微煩。欲用小柴胡湯提出少陽之邪，使之透膈上出，恐其補(bǔ)胃助熱而減去人參，更加大黃以降其熱，步伍分明，出奇致勝，此所以為百戰(zhàn)百勝之師也。乃后世畏大黃之猛，遂易以枳實。迨用其方不效，不得不仍加大黃，而竟忘去枳實，此大柴胡一方，或有大黃或無大黃之所由來也。此何以知之？因此方所主之病宜用大黃，不宜用枳實而知之。蓋方中以柴胡為主藥，原欲升提少陽之邪透膈上出，又恐力弱不能直達(dá)，故小柴胡湯中以人參助之。今因證兼陽明，故不敢復(fù)用人參以助熱，而更加大黃以引陽明之熱下行，此陽明與少陽并治也。然方名大柴胡，原以治少陽為主，而方中既無人參之助，若復(fù)大黃、枳實并用，既破其血，又破其氣，縱方中有柴胡，猶能治其未罷之柴胡證乎？蓋大黃雖為攻下之品，然偏于血分，仍于氣分無甚傷損，即與柴胡無甚齟齬，至枳實能損人胸中最高之氣，其不宜與柴胡并用明矣。愚想此方當(dāng)日原但加大黃，后世用其方者，畏大黃之猛烈，遂易以枳實，迨用其方不效，不得不仍加大黃，而竟忘去枳實，此為大柴胡或有大黃或無大黃，以致用其方者恒莫知所從也。以后凡我同人，有用此方者，當(dāng)以加大黃去枳實為定方矣。究之，古今之氣化不同，人身之強(qiáng)弱因之各異，大柴胡湯用于今日，不惟枳實不可用，即大黃亦不可輕用，試舉兩案以明之。

    邑諸生劉××，其女適邑中某氏，家庭之間，多不適意，于季秋感冒風(fēng)寒，延其近處醫(yī)者治不愈。劉××邀愚往診，病近一旬，寒熱往來，其胸中滿悶煩躁皆甚劇，時作嘔吐，脈象弦長有力，愚語劉××曰︰此大柴胡湯證也，從前醫(yī)者不知此證治法，是以不愈。劉××亦以愚言為然，遂為疏方，用柴胡四錢，黃芩、芍藥、半夏各三錢，生石膏兩半碎，竹茹四錢，生姜四片，大棗四枚，俾煎服。劉××疑而問曰︰大柴胡湯原有大黃、枳實，今減去之，加石膏、竹茹，將勿藥力薄弱難奏效乎？答曰︰藥之所以能愈病者，在對證與否，不在其力之強(qiáng)弱也，宜放膽服之，若有不效，余職其咎。病患素信愚，聞知方中有石膏，亦愿急服，遂如方煎服一劑，須臾覺藥有推蕩之力，胸次頓形開朗，煩躁嘔吐皆愈。劉××疑而問曰︰余疑藥力薄弱不能奏效，而不意其奏效更捷，此其理將安在耶？答曰︰凡人得少陽之病，其未病之先，肝膽恒有不舒，木病侮土，脾胃亦恒先受其擾。迨其陽明在經(jīng)之邪，半入于府半傳于少陽，于斯，陽明與少陽合病，其熱之入于府中者，原有膨脹之力，復(fù)有肝膽以擾之，其膨脹之熱，益逆行上干而凌心，此所以煩躁與脹滿并劇也。小柴胡湯去人參原可舒其肝膽，肝膽既舒，自不復(fù)擾及脾胃，又重用石膏，以清入府之熱，俾其不復(fù)膨脹上干，則煩躁與滿悶自除也。況又加竹茹之開胃止嘔者以輔翼之，此所以奏效甚捷也。

    又治一人，年逾弱冠，稟賦素羸弱。偶于初夏，因受感冒病于旅邸，求他醫(yī)治療，將近一旬，病猶未愈。后愚診視，其父正為病患煎藥，視其方乃系發(fā)表之劑，及為診視，則白虎湯證也。囑其所煎之藥，千萬莫服。其父求為疏方，因思病者稟賦素弱，且又在勞心之余，若用白虎湯原宜加人參，然其父雖信愚，而其人實小心過度，若加人參，石膏必須多用，或因此不敢徑服，況病者未嘗汗下，且又不渴，想但用白虎湯不加人參亦可奏效。遂為開白虎湯原方，酌用生石膏二兩，其父猶嫌其多。愚曰︰此因君平素小心特少用耳，非多也。又因脈有數(shù)象，外加生地黃一兩以滋其陰分，囑其煎湯兩盅，分兩次溫飲下，且囑其若服后熱未盡退，其大便不滑瀉者，可即原方仍服一劑。迨愚旋里后，其藥止服一劑，熱退十之八九，雖有余熱未清，不敢再服。遲旬日大便燥結(jié)不下，兩腿微腫，擬再迎愚診視，適有其友人某，稍知醫(yī)學(xué)，謂其腿腫系為前次重用生石膏二兩所傷。其父信友人之言，遂改延他醫(yī)，見其大便燥結(jié)，投以降下之劑，方中重用大黃八錢，將藥服下，其人即不能語矣。其父見病勢垂危，急遣人迎愚，未及診視而亡矣。夫此證之所以便結(jié)腿腫者，因其余熱未清，藥即停止也。乃調(diào)養(yǎng)既失之于前，又誤藥之于后，竟至一誤再誤，而不及挽救，使其當(dāng)時不聽其友之盲論，仍迎愚為延醫(yī)，或再投以白虎湯，或投以白虎加人參湯，將石膏加重用之，其大便即可因服涼潤之藥而通下，大便既通，小便自利，腿之腫者不治自愈矣。就此案觀之，則知大柴胡湯中用大黃，誠不如用石膏也（重用白虎湯即可代承氣，曾于前節(jié)論承氣湯時詳言之）。蓋愚當(dāng)成童時，醫(yī)者多篤信吳又可，用大劑承氣湯以治陽明府實之證，莫不隨手奏效。及愚業(yè)醫(yī)時，從前之篤信吳又可者，竟恒多僨事，此相隔不過十余年耳，況漢季至今千余年哉。蓋愚在醫(yī)界頗以善治寒溫知名，然對于白虎湯或白虎加人參湯，旬日之間必用數(shù)次，而對于承氣湯恒終歲未嘗一用也。

    『來源』鹽山·張錫純著《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》