目的：探討電視胸腔鏡手術(VATS)治療胸部疾病的可行性。方法：完成VATS手術28例。手術疾病包括自發性氣胸、肺大皰、外傷性血胸、膿胸、惡性胸水、縱隔腫瘤、食管和肺疾病等。結果：手術時間縮短，手術安全可靠，術后并發癥少，恢復快。結論：VATS治療某些胸部疾病是可行的，有較好的治療效果。

　　分類號　R561

　　THE GENERALISE ON 28 CASES OF

　　VIDEO-ASSISTED THORACOSCOPIC SURGERY

　　Pan He　Tang Peng　Dai Jiasun　Zhong Xiaojie

　　（Thoracic Surgery of the People's Hospital of Hainan Province 570001）

　　Objective: To evaluate the feasibility of video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) in the management of chest diseases.Methods: The 28 cases of VATS were performed. The operative diseases include sponlanevus pneumothorax, pulmonary bulla, trauma hemothorax, empyema, pernicious hydrothorax, mediastina tumor, esophageal diseases and lung diseases, etc.Results: The operative time is shorter, the operation is safe and reliable so that the complications are fewer and the patients resume quickly after operation. Conclusion: VATS is effective for some selected chest diseases.

　　Key words: Video-assisted thoracoscopic surgery, Chest diseases

　　1996年4月～1999年10月，我們共完成VATS手術28例。手術創傷小，病人痛苦輕，術后恢復快，治療效果滿意，現報告如下。

　　1　臨床資料

　　1996年4月～1999年10月，我們為28例胸部疾病患者施行VATS手術。男21例，女7例，年齡20～64歲，平均年齡42歲。其中自發性氣胸、肺大皰12例，外傷性血胸1例，慢性包裹性膿胸1例，惡性胸水1例，縱隔良性腫瘤4例，食管平滑肌瘤1例，Ⅲ期周圍型肺癌2例，肺結核球、炎性假瘤6例。12例自發性氣胸，肺大皰均經反復胸穿抽氣或閉式引流2周無效，而轉VATS手術。1例胸外傷血胸在損傷后20d，閉式引流胸積血引流不暢，積血凝固，肺表面纖維膜形成，肺膨脹受限。1例慢性包裹性膿胸病史3個月，膿腫包裹與壁層胸膜形成炎性包塊。4例縱隔良性腫瘤中2例胸腺瘤，1例心包囊腫，1例畸胎瘤。2例肺癌癌灶位于肺周圍，約3cm大小，并有肺門、縱隔淋巴轉移，病人年老體弱，心肺功能較差，長期咯血，伴阻塞性肺炎。

　　2　手術方法

　　手術均在全麻下施行，心電監護，采用雙腔氣管插管，單側肺通氣。病人取標準側臥位加腰橋抬高體位［1，2］。取腋中線4～6肋間置入胸腔鏡，根據鏡下所見胸內疾病部位附近的肋間再做2個小切口，放置VATS手術操作器械。如手術操作難度大，可延長一切口或加做一長4～8cm切口，牽開肋骨，直視下操作。用電灼進行粘連分離、止血、較粗大堅硬的粘連纖維索條組織用Endo GIA處理。處理病灶后，沖洗胸腔，放置閉式此流管。

　　自發性氣胸、肺大皰切除：肺大皰病灶往往是多發。在脹肺狀況下，檢查肺漏氣和肺大皰的數量和位置，術畢后再脹肺檢查，以免遺漏發現和處理病灶［3］。根據病灶的大小，選用Endo GIA、結扎、縫扎、鈦釘夾閉、氬氣刀凝固等方法處理。我們對7例肺大皰直徑超過3cm，基底寬，與健康肺組織分界清楚，采用Endo GIA處理病灶。余5例肺大皰散在多發，較小，我們采用結扎，縫扎，鈦釘夾閉，氬氣刀凝固等方法處理。肺大皰分界明顯，直徑2～3cm的采用結扎方法。直徑＜1cm的采用鈦釘夾閉或氬氣刀凝固處理。肺大皰位置淺，基底不清楚的采用縫扎方法處理。

　　縱隔良性腫瘤切除：胸腔鏡下切開縱隔胸膜，鈍性或銳性分離腫瘤，鈦釘夾閉出血灶，腫瘤外膜內完整摘除腫瘤。

　　肺楔形切除：適合直徑在3cm以內的周圍型肺腫塊。術中探查腫瘤非常重要，用卵圓鉗鉗夾肺臟，向切口牽拉，通過切口用手指觸摸病灶定位，然后楔形切除。切下的腫塊做冰凍切片病理檢查。如腫塊病理診斷為惡性腫瘤，則另切一輔助小切口，擴大手術切除范圍。

　　惡性胸水處理：胸腔鏡處理惡性胸水1例，病人是肺癌并縱隔胸膜、壁層胸膜、膈肌種植性轉移、胸水頑固難以吸收。術中取標本活檢診斷，然后用電凝全面燒灼縱隔，壁層胸膜，膈肌上轉移病灶，使胸水不能再生。并在胸膜和肺表面上均勻噴灑滑石粉10～20g行胸膜固定術。

　　3　結果

　　28例中除1例肺楔形切除術后急性大出血約500ml，中轉開胸手術止血外， 27例VATS手術均成功。手術時間30～150min，平均80min。術中出血50～300ml。1例食管平滑肌瘤，2例肺大皰胸膜頂廣泛粘連，術中加開小切口輔助手術。術后病人切口微痛，雙上肢活動自如，術后第2天可以下床活動。胸腔閉式引流管放置24～48h，引流液50～150ml。住院時間7～30d。1例Ⅲ期肺癌肺楔形切除術后2個月，出現切口癌腫種植性轉移。12例自發性氣胸、肺大皰切除，術后恢復良好，門診隨診2個月～3年，均無復發。1例肺大皰用電凝燒灼處理，術后出現肺漏氣，胸管引流5d后消失。

　　4　討論

　　VATS手術具有胸壁呼吸肌損傷小，痛苦輕，術后病人能用力咳嗽或深呼吸，利于防止肺炎、肺不張等并發癥。對于老年體弱，肺功能不全病人尤為適合。已成為某些胸部疾病的首選治療方法［4～5］。

　　VATS胸內的操作進程和目的與傳統開胸手術是一致的。根據術前顯像檢查了解病變部位，而定做第一切口，置入胸腔鏡。在胸腔鏡探查病變后，選擇另2個切口。3個切口呈三角形，并保持一定距離，以便操作。術中如發現腫瘤較大，位置較深，胸膜粘連廣泛嚴重，或手術難度大，可延長一切口或再做一4～8cm切口，牽開肋骨直視下使用常規手術器械和內鏡器械相配合手術。胸腔鏡小切口創傷與VATS接近，使手術進行安全、徹底，又可以減少進口一次性手術材料消耗，降低手術費用。我們利用胸腔小切口，過小膠管牽拉食管切開食管漿肌層，摘除食管平滑肌瘤1例。2例肺大皰與胸膜廣泛嚴重粘連，分離過程中出血較多，我們及時切開小切口，順利剝離粘連面，并帶墊片間斷“8”字縫合結扎胸膜粘連組織，止血效果良好。

　　VATS手術適合治療自發性氣胸、肺大皰，在臨床工作積累了豐富經驗。術中仔細、全面探查病灶是關鍵的一環。我們體會置入胸腔鏡后要脹肺檢查病灶，處理肺大皰后也要脹肺檢查，以防漏診。12例肺大皰中7例肺大皰直徑大于3cm，基底寬。我們采用Endo GIA處理。小于3cm的肺大皰，可以結扎處理。肺大皰基底與肺組織分界不清，病灶廣泛，采用縫扎方法，消滅肺大皰殘腔，達到切除的目的。散在灶性肺小皰，可以用鈦釘夾閉，電凝燒灼，氬氣刀凝固處理。我們按上述原則治療12例肺大皰病人，效果滿意，術中無漏診，術后隨診2個月～3年，無復發。

　　關于VATS手術治療肺癌的問題，我們不能追求小切口而忽視遠期效果。本組8例肺楔形切除腫瘤，均做冰凍切片病理檢查，如腫塊為惡性腫瘤，根據腫瘤分期選擇合適的手術方式。Ⅰ期(T1N0M0)肺癌可以選用VATS做肺楔形切除或肺葉切除術。對有肺門淋巴結轉移的肺癌，我們認為開胸或VATS加做小切口輔助，直視下操作，施行肺葉切除加淋巴結清掃，以保證徹底性肺癌根治術的質量。我們對2例Ⅲ期(T1N2M0)周圍型肺癌施行VATS手術，病人年老體弱，心肺功能等重要器官功能障礙，并有咯血，阻塞性肺炎等癥狀。VATS手術切除了肺原發病灶，減輕病人腫瘤負荷，為化療、放療綜合治療創造機會，提高綜合治療效果。術后病人咯血、咳痰、發熱癥狀明顯減輕，食欲改善，提高病人生活質量。1例術后2個月，出現切口癌腫種植性轉移，分析其原因是癌腫標本取出時種植切口。教訓是：標本取出應該使用標本袋，必要時擴大切口，順利取出腫瘤組織。

　　VATS手術常見的并發癥有肺漏氣和出血。處理肺大皰的方法很多，我們主張盡量少用電刀、激光和氬氣凝固肺大皰。燒灼肺大皰表面，術后易出現肺漏氣現象。1例肺炎性假瘤行肺楔形切除術，急性大出血。2次開胸止血發現，腫塊位于肺2/3帶的肺組織深部，兩側Endo GIA閉合不能合攏、重疊，殘留肺組織撕脫并出血。劉桐林等［6］根據肺腫塊的不同部位，分為四型：銳邊周圍型、鈍邊周圍型、基底中心型、中央型。對估計手術難易和選擇手術方式，很有參考價值。VATS手術中解剖、分離、結扎、縫合、切除，止血困難時，應果斷轉開胸手術。這是對VATS手術的補充，更加保證VATS手術的安全可靠性。

　　本文獲深圳市人民政府科學技術進步三等獎

　　參　考　文　獻

　　1，何建行，楊運有，陳滿蔭，等.電視胸腔鏡手術41例.中華外科雜志，1994；32：586

　　2，石　彬，趙鳳瑞，葛炳生.電視胸腔鏡肺葉切除術.中國內鏡雜志，1999；5(1)：1

　　3，何建行，楊運有，韋　兵，等.電視胸腔鏡手術230例.中華外科雜志，1996；34：73

　　4，Naunheim KS,Mack MJ,Haidrigg SR,et al.Safety and efficaly of video-assisted thoracic surgical technigues for the treatment of spontaneous Pneumothorax.Thorax Cardiovasc Surg,1995;109:1198

　　5，安　君，張　林，殷洪軍.胸腔鏡下胸部交感神經切斷術治療手掌評癥.中國內鏡雜志，1998；4(1)：7

　　6，劉桐林，王　俊，陳鴻義，等.經胸腔鏡肺楔形切除術.中華外科雜志，1994；32：676