第11屆世界胃腸病大會已于1998年9月6～11日在奧地利首都維也那市召開。第九屆世界消化內(nèi)鏡學(xué)術(shù)會議和第六屆世界直腸結(jié)腸疾病學(xué)術(shù)會議也同期舉行。來自世界各國和各地區(qū)與會代表萬余人，其中亞洲的代表人數(shù)占總代表人數(shù)的第三位（14%），仍以歐洲（51%）和北美（26%）的代表為主，而非洲和南非共占9%。5000余篇論文以不同的形式在此次盛會上進(jìn)行了交流。

　　第11屆世界胃腸病大會是世紀(jì)之交的盛會。在這次大會上，除了對胃腸疾病相關(guān)的臨床與基礎(chǔ)研究工作進(jìn)行交流外，還特邀世界各國專家就近四分之一世紀(jì)中的一些疾病的進(jìn)展作了專題報告，如胃食管反流病，消化性潰瘍的治療，結(jié)腸癌和胰腺癌的基因研究以及內(nèi)鏡對早期胃腸腫瘤的診治等。現(xiàn)將本次會議的主要學(xué)術(shù)內(nèi)容作一簡介。

　　一、 胃食管反流病
 
　　胃食管反流病（GERD）是指胃內(nèi)容物、特別是胃酸反流到食管的一種病理狀態(tài)，造成食管黏膜的病變和相關(guān)的臨床癥狀。由于在有反流癥狀的人群中，有食管黏膜的病變約占1/3；故對食管鏡檢查無明顯病變，但有較明顯的反流癥狀者，稱為內(nèi)鏡陰性的GERD。通常這組病人可通過食管下端24小時pH監(jiān)測來判斷反流。而對反流的臨床癥狀的評判缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本次會議中有專家提出以反流癥狀對患者生活質(zhì)量的影響作為標(biāo)準(zhǔn)。目前常用的評判標(biāo)準(zhǔn)有兩種；一般心理行為評定量表［psychological general well-being (PGWB) scale］和疾病預(yù)后量表(medical outcomes study)。無論哪種評定量表，主要是從癥狀發(fā)生的頻率、持續(xù)的時間和程度等方面進(jìn)行量化并綜合評定。目前有關(guān)GERD病人生活質(zhì)量評判的研究資料是很有限的。現(xiàn)有的長期隨訪資料（疾病預(yù)后量表）顯示：患有GERD病人的生活質(zhì)量較正常人群明顯下降。至今為止，GERD尚無診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。除去現(xiàn)有的診斷方法（內(nèi)鏡，食管下端24小時pH監(jiān)測和反流癥狀對生活質(zhì)量的影響），有學(xué)者提出試驗(yàn)性治療的診斷手段——即服用大劑量的質(zhì)子泵抑制劑（PPI）1～2周。其理由是這種試驗(yàn)性治療的診斷手段較食管下端24小時pH監(jiān)測反流更為經(jīng)濟(jì)。

　　雖然幽門螺桿菌（Hp）感染不是GERD的主要影響因素，但由于近年來歐美國家食管腺癌患病率逐年上升，而Hp感染卻減少；為此，GERD患病率的上升與胃十二指腸Hp根除治療之間的關(guān)系近年來倍受關(guān)注。目前尚無資料顯示或推測Hp根除后與食管癌發(fā)病的關(guān)系。

　　在眾多的GERD發(fā)病機(jī)制中，以下食管括約肌自發(fā)性松弛過多最為重要。抑制下食管括約肌自發(fā)性松弛的藥物已在研制之中，可望成為未來治療GERD的一類新藥。

　　二、 Hp 感染與消化性潰瘍和胃癌

　　1.消化性潰瘍：Hp感染與消化性潰瘍的關(guān)系已十分明確。對Hp相關(guān)的消化性潰瘍予以根除Hp的治療已得到全球性的共識。三聯(lián)治療（PPI+2種抗生素）對Hp的根除率在85%～95%，已成為理想的根除Hp感染的治療方案。由于Hp耐藥的出現(xiàn)，尤其是因甲硝唑（MET）的耐藥性而治療失敗者，有研究提示可選用PPI+克拉霉素（CLA）+羥氨芐青霉素（AMO）或雷尼替丁拘櫞酸鉍（RBC）+CLA+MET。四聯(lián)療法［PPI+鉍劑（BIS）+MET+四環(huán)素（TET）］多作為二線藥物，多在因MET和CLA均耐藥而致使抗Hp治療失敗時選用。

　　消化性潰瘍包括Hp相關(guān)性的，非甾體類抗炎藥（NSAIDs）相關(guān)的，病理性高（胃酸）分泌的（如胃泌素瘤）和其他（如克隆病）。在美國，Hp陰性的潰瘍呈增長的趨勢，占消化性潰瘍的50%以上，其最主要原因是服用阿司匹林（處方/非處方）和NSAIDs所致。抑酸藥仍為首選的治療藥，其抑酸作用PPIs優(yōu)于H2受體拮抗劑（H2RAs）。

　　2.胃癌: 全球胃癌的患病率較過去的50年雖已呈下降的趨勢，但仍然是威脅人類健康的主要疾病。根據(jù)流行病學(xué)上Hp感染與人類胃癌發(fā)生間的高度相關(guān)，1994年國際癌癥研究中心將Hp定為人類胃癌第一類致癌物。日本學(xué)者以感染Hp（經(jīng)口服）內(nèi)蒙古沙鼠為動物模型，觀察62周時發(fā)現(xiàn)：37% hp感染的動物的胃竇發(fā)生腺癌。其病理均為高分化小腸上皮樣腺癌。從而成功地證實(shí)內(nèi)蒙古沙鼠長期感染Hp能誘導(dǎo)腺癌發(fā)生，同時為Hp感染是人類胃癌致癌物再次提供佐證。

　　三、 胃腸腫瘤與DNA

　　1.結(jié)腸癌:近十年來，隨著分子生物學(xué)研究的深入，使人們認(rèn)識到基因遺傳在結(jié)腸癌病因?qū)W上的作用。在家族性腺瘤息肉病（FAP）患者，有APC基因的突變；而遺傳性非息肉結(jié)直腸癌（HNPPC）是由于DNA錯配修飾（MMR）基因的突變，這些基因有：hMSH2、 hMLH1、hPMS1、 hPMs2 和hMSH6/GTBP。FAP和HNPPC的發(fā)生過程中有體細(xì)胞的突變，因此這兩類結(jié)腸癌病人可在癥狀出現(xiàn)前，通過基因檢查作出診斷。例如，對有HNPPC家族史的第一代直系親屬，自20～25歲開始應(yīng)每年行體細(xì)胞基因突變的檢查，盡管體細(xì)胞未監(jiān)測到突變，仍需隔年經(jīng)結(jié)腸鏡取黏膜行基因突變的監(jiān)測。體細(xì)胞突變可望作為某種腫瘤監(jiān)測的指標(biāo)。

　　2.胰腺癌 :胰腺癌的患病率雖不如常見腫瘤（胃癌、肺癌和乳腺癌）高，但其病死率卻躍居各種癌癥的第4位。其5年生存率不足5%。目前已知有4種基因的突變（K-ras、 p53、p16 和DPC4）與胰腺癌發(fā)生有關(guān)。其中K-ras是癌基因，其余的為抑癌基因。K-ras的突變在胰腺癌中高達(dá)95%。在胰腺癌癌前病變——胰導(dǎo)管中高度不典型增生時，K-ras的突變也可達(dá)50%。另外，在胰腺癌和慢性胰腺炎病人的糞便里也可檢測出突變的K-ras基因。因此，K-ras的突變在胰腺癌發(fā)生過程中的作用受到關(guān)注。胰腺癌p53的突變率是76%，而p16的突變率報道不甚一致，高的可達(dá)100%。自從1996發(fā)現(xiàn)DPC4是一種新的候選抑癌基因以來，各項獨(dú)立研究均證明了DPC4在胰腺癌中有較高的失活頻率（50%）；而在其他惡性腫瘤其失活頻率很低（＜10%）。在臨床方面，由于DPC4的變異有相對的組織特異性，期望與K-ras、p53、 p16等聯(lián)合檢測，能提高檢測的特異性與敏感性。在基礎(chǔ)研究方面，闡明其作用途徑，了解胰腺癌和惡性腫瘤的發(fā)生過程與可能的發(fā)病機(jī)制。

　　四、肝臟疾病

　　1.病毒性肝炎:病毒性肝炎是威脅人類健康的主要疾病。慢性肝炎中的乙型、丙型和戊型肝炎有著非常相似的臨床表現(xiàn)和預(yù)后，但對抗病毒治療的反應(yīng)卻明顯不同，丙型肝炎對干擾素以及干擾素與抗病毒核苷類藥（拉米夫定，lamivudine,3TC）聯(lián)合應(yīng)用的治療反應(yīng)相對最佳。對乙型肝炎干擾素的治療劑量為5～10百萬單位，每周3次，療程4～6個月；在大多數(shù)病人聯(lián)合應(yīng)用3TC，可降低乙型肝炎病毒DNA水平和改善肝組織。雖然乙肝無論對干擾素還是聯(lián)合治療的療效均不理想，但仍建議如條件許可，對乙肝應(yīng)予以治療。丙型肝炎對干擾素治療的反應(yīng)較好，其治療劑量是3百萬單位，每周3次，療程12～18個月。目前認(rèn)為戊型肝炎是與乙肝共存。乙肝治療效果的好壞與是否同時合并戊型肝有關(guān)；如合并戊型肝炎，干擾素的治療劑量增加至每日5百萬單位或9百萬單位，每周3次，療程也應(yīng)適當(dāng)延長。盡管如此，停藥后的復(fù)發(fā)仍非常常見的。聯(lián)合應(yīng)用3TC似乎對降低戊型肝炎病毒RNA水平和改善肝組織均無顯效。

　　2.肝硬化：門脈高壓導(dǎo)致的食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化病人死亡的主要原因之一，因此，對食管靜脈曲張破裂出血的預(yù)防與治療同等重要。預(yù)防食管靜脈曲張破裂出血的藥物需使門靜脈壓力較治療前下降20%，或使門脈壓力＜12 mm Hg（1 kPa=7.5 mm Hg）。以往應(yīng)用的β-拮抗劑（心得安），由于種種原因僅可使30%～50%病人的門靜脈壓力下降20%或＜12 mm Hg。如能與5-單硝酸異山梨醇酯聯(lián)合服用，則可使50%～70%病人的門靜脈壓力下降。隨機(jī)對照的臨床研究結(jié)果提示：聯(lián)合用藥不僅其療效優(yōu)于單獨(dú)服用心得安類藥物，而且甚至優(yōu)于硬化劑治療。對食管靜脈曲張破裂出血的治療，建議首選血管活性藥物（如特利加壓素，terlipressin）。有研究提示：特利加壓素不僅可以止血，同時還可減低出血的病死率。與急診硬化劑治療相比，其止血療效與硬化劑治療相同，卻較硬化劑治療更安全。為預(yù)防早期出血，應(yīng)連續(xù)給藥5天。生長抑素類藥的止血療效與特利加壓素等同。

　　五、炎癥性腸病

　　近來的，免疫抑制劑廣泛用于炎癥性腸病的治療。特別是對克隆病的治療中，硫唑嘌呤為一線用藥，氨甲蝶呤作為二線藥。而在潰瘍性結(jié)腸炎（UC）中，環(huán)孢素可能成為重癥UC的治療用藥之一，但其遠(yuǎn)期療效還不十分令人滿意。細(xì)胞因子和抗細(xì)胞因子將成為治療炎性腸病的一類新藥。有關(guān)抗腫瘤壞死因子（anti-TNF）單克隆抗體中cA2的研究發(fā)現(xiàn)：cA2既可以迅速控制克隆病的臨床癥狀，同時還可以迅速使黏膜病變愈合。有廣泛病變且發(fā)病年齡輕的UC病人，長期隨防發(fā)現(xiàn)其是結(jié)腸癌的高危人群。有研究結(jié)果提示：應(yīng)用免疫抑制劑（特別是6-MP）和anti-TNF治療，有增加UC癌變的可能性，而葉酸和5-ASA類藥似可減少UC癌變的可能性。由于是非對照的研究，藥物治療過程中對UC癌變的影響尚有待進(jìn)一步證實(shí)。

　　六、早期胃腸道腫瘤內(nèi)窺鏡的診斷與治療

　　胃腸道腫瘤的早期診斷與治療直接關(guān)系到其5年生存率。隨著內(nèi)鏡下黏膜染色技術(shù)應(yīng)用與發(fā)展，以及自1984年來與內(nèi)鏡下黏膜大活檢術(shù)(endoscopy mucosal resection, EMR)這一新技術(shù)相結(jié)合；大大提高了早期診斷率與胃腸腫瘤的5年生存率。日本東京國家癌癥中心醫(yī)院的臨床資料顯示：1962～1969年早期胃癌僅占同時期胃癌手術(shù)的3%；而在1990～1996年期間，早期胃癌占到同時期胃癌手術(shù)的51%。食管癌與胃癌一樣，1965～1969年早期食管癌僅占同時期食管癌手術(shù)的8%，其5年生存率僅有17%；而1990～1994年期間，早期食管癌占到同時期該癌手術(shù)的42%，其5年生存率達(dá)44%。EMR的主要并發(fā)癥是大出血（8.8%）,其次為穿孔（4.2%）。并發(fā)癥的發(fā)生主要與活檢的面積太大有關(guān)。出血可采用內(nèi)鏡下純酒精注射法止血。大多數(shù)的穿孔也可通過內(nèi)鏡下的鉗夾來治療。在EMR的基礎(chǔ)上，目前還有剝離法活檢術(shù)和一種新的IT內(nèi)鏡刀（insulation-tipped knife）。前者由于其切割功率大（150 W），可減少出血的并發(fā)癥，但技術(shù)要求高，否則易發(fā)生穿孔。而后者則以求避免穿孔，但自1995年來僅有41例的初步資料，其適用于直徑11～20 mm的中等大小的病變，完全切除率為75%。