靜脈輸液是臨床常用的基礎護理操作，也是醫院治療搶救病人的一個重要手段，如何穩、準、快、好地將治療藥物輸注到病人體內，是護理工作研究的重要技術操作內容。近來，國內外護理學者對靜脈輸液的途徑，靜脈中微粒污染，成功的靜脈穿刺與正確拔針等方面進行了多項研究，作者對此綜述如下。

　　1　靜脈輸液途徑增加

　　1.1　輸液針的更新

　　1923年Florence Seibert發現致熱原，因此，制成無熱原液體，提高了靜脈輸液的安全性。1940年Alftedshohl等用結晶氨基酸溶液作靜脈輸液。1945年Bcrnard,Zimmerman應用下肢靜脈輸營養物質，輸入高滲葡萄糖，為從靜脈輸注高滲液體開辟了途徑。1952年Robere Aabenic報告了用鎖骨下靜脈插管中心靜脈輸液十年的經驗。［1］1957年使用頭皮靜脈針，為輸液后固定針頭，方便病人起到積極作用，至今大部分醫院仍沿用頭皮靜脈針。1964年B-D公司用生物原材料制成套管針，在靜脈內留置。我國在1971年也開始應用靜脈內高價營養，1972年國內制成硅橡膠導管，采用靜脈導管水射置管法。目前淺靜脈和深靜脈插管的技術已為許多護士掌握，解決了危重病人穿刺難，反復穿刺的痛苦，因此，靜脈切開的方法也基本被取代。

　　1.2　導管材料的進展

　　導管的材料有兩種。

　　1.2.1　針內管(Needleover Catheter)是指經穿刺針內腔插入導管，直至管端達到預計的部位，然后拔出穿刺針，導管留在體內，外端接平頭針固定，再連接輸液裝置。使用針內管應注意的是當插入導管已出針尖，繼續插入有困難時，決不能后退導管，以免銳利的針頭割斷導管，造成碎片栓子。

　　1.2.2　管內針(Catheter Overneedle)通常稱為外套管穿刺針，套管由四聚氟乙烯制成，牢固強、彈性好，加工后導管尖端裹緊的穿刺針與外套管外徑一致，穿刺部位漏血的機會減少。［2］德國產的Vasocanrbrauzuzer套管針，其優點是除末梢小血管外，直線走行5cm以上、富有彈性的血管都易穿刺成功，且易固定。［3］其次，動靜脈留置針輸液其選擇血管廣泛，不易引起刺破血管形成血腫，且能多次使用同一根血管，維持輸液時間長、速度快，是有效的補液通道。［4］為解決靜脈留置針經三通管或直接與輸液器相連有不易固定、不便操作的問題，楊氏等人研制靜脈留置針Y型配套管，易于固定，病人活動不受限，加藥方便，減少了污染，使置管成功率從68%提高到100%。［5］

　　1.3　輸液部位增多

　　從最初的皮下輸液、周圍靜脈輸液開始，到目前輸液路徑不斷增加并各有利弊。

　　1.3.1　頸外靜脈穿刺置管術。因此處靜脈顯露好，穿刺的盲目性小，初學者易掌握，運用最廣泛，施氏報道該院已使用近20年共18240例病人。并作為外科術前常規置管。［6］但該靜脈內有瓣膜，加之與鎖骨上靜脈匯合處角度小，有時會導致插管失敗或硅膠管插入不深，而不能測中心靜脈壓。

　　1.3.2　頸內靜脈置管。此靜脈屬深靜脈，看不見，摸不著，定位困難，穿刺技術要求高，操作難度大，但靜脈滴速快，可用于術中或術后大量輸液、輸血。

　　1.3.3　鎖骨下靜脈置管。該靜脈管徑粗，位置固定，不易塌陷，穿刺成功率高，該靜脈血流量大，注入高滲液體及化療藥物，可很快被稀釋，對血管壁刺激性小，可用于中心靜脈壓測定，但由于胸膜頂高于鎖骨，進針角度和方向不準易穿破胸膜致氣胸，又因吸氣時是負壓，鎖骨下靜脈穿刺還易造成空氣栓塞，故不適應初學者穿刺，也不能用于胸部畸形、嚴重肺部疾患、腹水、呼吸困難病人。

　　1.3.4　股靜脈置管。此靜脈易定位，穿刺方法也易掌握，較安全，可用于頸部大手術、嚴重肺部疾患、使用氣管切開的病人，但股靜脈靠近會陰部，穿刺部位易污染，下肢活動度大，硅膠管易滑出。

　　1.3.5　骨髓腔輸液。骨髓腔輸液并不是新技術，由于導管類型和質量的改進，在40年代后期不再應用。但最近在國外，又被用于門診或住院兒童的急癥搶救。一般宜選兒童脛骨的近端做穿刺部位，也有選股骨、胸骨或髂骨，針穿過骨皮質有落空感，證實已進入骨髓腔，液體也容易注入，并進入血循環。通常在1～2h內建立常規血管通路，就停止骨髓輸注，以免增加感染的機會。骨髓腔內輸液并發癥少見，但最常見的是液體滲漏皮下或骨膜下。RosettT等收集4270例骨髓輸液者資料，骨髓炎占0.6%，多因留置時間長或輸入高漲液體或病人已有菌血癥。［7］

　　2　輸液微粒的污染受到重視

　　我國1990年的藥典規定，每毫升輸液劑中直徑＞10μm的不溶微粒不能超過20個，直徑＞25μm的不溶微粒不能超過2個，輸液劑中的微粒來源有橡膠塞屑、炭粒、碳酸鈣、氧化鋅、粘土、紙屑、纖維素、玻璃屑、細菌、藥物微晶等。微粒進入人體，其危害是嚴重而持久的，包括血管栓塞、肉芽腫、過敏反應、癌反應、熱原反應、靜脈炎、血小板減少等。為防止微粒污染，護理人員進行了以下研究。

　　2.1　操作環境的凈化

　　操作者除按常規要求穿衣、戴帽、流動水洗手、避免掃床和減少人員流動外，還強調為每名病人行靜脈穿刺后，應用隨車消毒液洗手，方能為第二者穿刺，［8］以減少細菌微粒的污染。目前有的醫院采取用100級凈化工作臺，它是由低、中、高效三組過濾器濾過清除空氣中塵粒，以達到凈化空氣目的，從而清除微粒污染。［9］

　　2.2　玻璃安瓿的正確切割

　　首先切忌用鑷子等物品敲開安瓿。對“非易折”型安瓿割鋸痕長應小于頸段的1/4周，因為割鋸安瓿時砂鋸與玻璃摩擦，在安瓿局部產生玻璃碎屑和脫落砂粒，割痕越長，玻璃碎屑越多，不溶性大顆粒的數目也隨之增加。在開啟安瓿前，以75%酒精擦拭頸段是減少微粒污染的有效措施，經統計學分析，未經擦拭開啟的安瓿與擦拭后開啟的安瓿中藥液微粒量差異有顯著性。因安瓿開啟瞬間，瓶內負壓吸引作用會致藥液污染微粒。有實驗表明，割鋸的安瓿用75%酒精棉簽擦拭一次，徒手掰開的方法效果可靠，操作簡單，節省時間，經濟實用。［10］

　　2.3　正確抽吸藥液

　　抽藥操作時不能橫握注射器，即“一把抓”，應采用正確的抽吸方法。抽藥的空針也不能反復多次使用，因使用次數越多微粒的數量也越多。［11］　抽吸時安瓿不應倒置，針頭置于頸口時，玻璃微粒污染最多，于底部抽吸時微粒最少，但針頭觸及底部易引起鈍針，因此，主張針頭應置于安瓿的中部。向輸液瓶內加藥或注射時，應將針管垂直靜止片刻。因大于50μm以上的微粒沉淀較快，可使其沉淀于針管內，再緩緩注入，同時盡量減少液體瓶的擺動，這樣會使瓶內的較大微粒平穩沉積于瓶口周圍，以減少微粒進入體內。

　　2.4　輸液配制針頭的選擇

　　經研究證實未使用過的注射針頭與使用過1次、2次、3次后的針頭比較，流經針頭后液體內所含微粒數量呈顯著正相關。提出臨床配液最好使用一次性針頭，這樣既可減少針頭反復使用在銳利度與牢固度方面產生的問題，又可減少微粒。［12］通常加藥用的針頭型號9～12號，其針徑是0.9～1.2mm即900～1200μm，也就是說加藥時針頭切下的瓶塞微粒最大直徑可達1200μm，而人的毛細血管直徑平均為7～9μm，最大的小靜脈為200～300μm，所以瓶塞微粒一旦進入人體是不能通過一般的小靜脈和毛細血管，只能引起血管栓塞。配液的針頭越大，液體中的膠屑越大，對此問題應引起操作者重視。

　　2.5　橡皮膠塞的使用

　　建議液體的包裝最好使用新的橡膠塞，因針頭反復穿刺橡膠塞，會使襯膜破損變大，故產生的微粒會多些，如果舊橡膠塞表面拋光層一旦存在破損，會造成嚴重的微粒污染。操作中應盡量減少對瓶塞的穿刺次數。

　　2.6　安裝輸液終端濾器

　　終端濾器可截留任何途徑污染的輸液微粒，是解決微粒危害的理想措施。目前我國的終端濾器能可靠地濾過10μm以上的微粒，其中以袋式濾器的截留效果最為優異，它對2μm、5μm、10μm、25μm的濾除率分別為97.4%、96.6%、93.4%、100%，與其它濾器相比，具有非常顯著性差異。［13］　另外輸液器中的微粒大部分存于最初流出30ml藥液中，而到100ml時，實際已全部流出，因此，也有主張拋棄最初流出的50ml藥液。

　　3　靜脈穿刺進針與拔針方法的探討

　　3.1　不同病人的靜脈穿刺法

　　對血管粗而明顯易固定者，應以20°角正面或旁側進針；對皮下脂肪少靜脈易滑動者，要左手拉緊皮膚以固定血管，以30°角從血管右側快速進皮刺入血管易成功；脫水或血管充盈不足的病人，先采用熱敷使血管擴充，針頭從正面以25°角快速進皮，然后輕輕挑起皮膚，當針頭進到1/4時，針尖稍向下傾，再挑起靜脈慢慢進針到位，這樣使上下血管壁分離，以免刺破血管；浮腫的病人，應選擇粗血管，用拇指沿血管走行按壓，使之暴露，消毒后快速進針；糖尿病人因血流處于高凝狀態，如血管過細，可使針頭阻塞，造成穿刺失敗，應選粗直的血管。［14］　同時護士高度的責任心，謹慎、穩妥的心態，也是取得穿刺成功的重要因素。

　　3.2　靜脈穿刺進針角度的探討

　　為減輕靜脈穿刺時疼痛，近年來，陳氏研究靜脈穿刺時增大針頭與皮膚之間的進針角度，約60°角時，無痛、微痛者占94.5%，而對照組用傳統進針角度，約30°角，無痛、微痛占76.71%，兩組有顯著性差異，這是因增大進針角度時，進針速度快而痛覺小。［15］

　　3.3　靜脈穿刺后拔針方法的改進

　　輸液完畢通常是棉簽按壓皮膚穿刺點，防止局部皮下瘀血，現在提出正確的壓迫點在皮膚進針點和皮膚上方垂直方向，才可避免血液漏出血管。［16］　同時不主張在用力按壓血管時拔針，因按壓力與快速拔針時針尖的銳角會產生切力，導致切割血管的機械性損傷，而應輕壓皮膚，迅速拔針，拔針后再稍加力量按壓。

　　綜上所述，靜脈輸液技術在臨床應用半個多世紀以來，輸液方法已發展為多途徑、快速度、長留置的趨勢，對輸注液體的安全性更為重視，不僅要近期無熱原應反，也追求遠期反應無微粒、無污染；穿刺方法盡量做到無痛、微痛，提高一針見血的成功率，避免對血管機械性、化學性損傷，使輸液技術向快捷性、準確性，安全性方向發展。