靜脈輸液是臨床常用的基礎(chǔ)護(hù)理操作，也是醫(yī)院治療搶救病人的一個(gè)重要手段，如何穩(wěn)、準(zhǔn)、快、好地將治療藥物輸注到病人體內(nèi)，是護(hù)理工作研究的重要技術(shù)操作內(nèi)容。近來(lái)，國(guó)內(nèi)外護(hù)理學(xué)者對(duì)靜脈輸液的途徑，靜脈中微粒污染，成功的靜脈穿刺與正確拔針等方面進(jìn)行了多項(xiàng)研究，作者對(duì)此綜述如下。

　　1　靜脈輸液途徑增加

　　1.1　輸液針的更新

　　1923年Florence Seibert發(fā)現(xiàn)致熱原，因此，制成無(wú)熱原液體，提高了靜脈輸液的安全性。1940年Alftedshohl等用結(jié)晶氨基酸溶液作靜脈輸液。1945年Bcrnard,Zimmerman應(yīng)用下肢靜脈輸營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，輸入高滲葡萄糖，為從靜脈輸注高滲液體開(kāi)辟了途徑。1952年Robere Aabenic報(bào)告了用鎖骨下靜脈插管中心靜脈輸液十年的經(jīng)驗(yàn)。［1］1957年使用頭皮靜脈針，為輸液后固定針頭，方便病人起到積極作用，至今大部分醫(yī)院仍沿用頭皮靜脈針。1964年B-D公司用生物原材料制成套管針，在靜脈內(nèi)留置。我國(guó)在1971年也開(kāi)始應(yīng)用靜脈內(nèi)高價(jià)營(yíng)養(yǎng)，1972年國(guó)內(nèi)制成硅橡膠導(dǎo)管，采用靜脈導(dǎo)管水射置管法。目前淺靜脈和深靜脈插管的技術(shù)已為許多護(hù)士掌握，解決了危重病人穿刺難，反復(fù)穿刺的痛苦，因此，靜脈切開(kāi)的方法也基本被取代。

　　1.2　導(dǎo)管材料的進(jìn)展

　　導(dǎo)管的材料有兩種。

　　1.2.1　針內(nèi)管(Needleover Catheter)是指經(jīng)穿刺針內(nèi)腔插入導(dǎo)管，直至管端達(dá)到預(yù)計(jì)的部位，然后拔出穿刺針，導(dǎo)管留在體內(nèi)，外端接平頭針固定，再連接輸液裝置。使用針內(nèi)管應(yīng)注意的是當(dāng)插入導(dǎo)管已出針尖，繼續(xù)插入有困難時(shí)，決不能后退導(dǎo)管，以免銳利的針頭割斷導(dǎo)管，造成碎片栓子。

　　1.2.2　管內(nèi)針(Catheter Overneedle)通常稱為外套管穿刺針，套管由四聚氟乙烯制成，牢固強(qiáng)、彈性好，加工后導(dǎo)管尖端裹緊的穿刺針與外套管外徑一致，穿刺部位漏血的機(jī)會(huì)減少。［2］德國(guó)產(chǎn)的Vasocanrbrauzuzer套管針，其優(yōu)點(diǎn)是除末梢小血管外，直線走行5cm以上、富有彈性的血管都易穿刺成功，且易固定。［3］其次，動(dòng)靜脈留置針輸液其選擇血管廣泛，不易引起刺破血管形成血腫，且能多次使用同一根血管，維持輸液時(shí)間長(zhǎng)、速度快，是有效的補(bǔ)液通道。［4］為解決靜脈留置針經(jīng)三通管或直接與輸液器相連有不易固定、不便操作的問(wèn)題，楊氏等人研制靜脈留置針Y型配套管，易于固定，病人活動(dòng)不受限，加藥方便，減少了污染，使置管成功率從68%提高到100%。［5］

　　1.3　輸液部位增多

　　從最初的皮下輸液、周圍靜脈輸液開(kāi)始，到目前輸液路徑不斷增加并各有利弊。

　　1.3.1　頸外靜脈穿刺置管術(shù)。因此處?kù)o脈顯露好，穿刺的盲目性小，初學(xué)者易掌握，運(yùn)用最廣泛，施氏報(bào)道該院已使用近20年共18240例病人。并作為外科術(shù)前常規(guī)置管。［6］但該靜脈內(nèi)有瓣膜，加之與鎖骨上靜脈匯合處角度小，有時(shí)會(huì)導(dǎo)致插管失敗或硅膠管插入不深，而不能測(cè)中心靜脈壓。

　　1.3.2　頸內(nèi)靜脈置管。此靜脈屬深靜脈，看不見(jiàn)，摸不著，定位困難，穿刺技術(shù)要求高，操作難度大，但靜脈滴速快，可用于術(shù)中或術(shù)后大量輸液、輸血。

　　1.3.3　鎖骨下靜脈置管。該靜脈管徑粗，位置固定，不易塌陷，穿刺成功率高，該靜脈血流量大，注入高滲液體及化療藥物，可很快被稀釋，對(duì)血管壁刺激性小，可用于中心靜脈壓測(cè)定，但由于胸膜頂高于鎖骨，進(jìn)針角度和方向不準(zhǔn)易穿破胸膜致氣胸，又因吸氣時(shí)是負(fù)壓，鎖骨下靜脈穿刺還易造成空氣栓塞，故不適應(yīng)初學(xué)者穿刺，也不能用于胸部畸形、嚴(yán)重肺部疾患、腹水、呼吸困難病人。

　　1.3.4　股靜脈置管。此靜脈易定位，穿刺方法也易掌握，較安全，可用于頸部大手術(shù)、嚴(yán)重肺部疾患、使用氣管切開(kāi)的病人，但股靜脈靠近會(huì)陰部，穿刺部位易污染，下肢活動(dòng)度大，硅膠管易滑出。

　　1.3.5　骨髓腔輸液。骨髓腔輸液并不是新技術(shù)，由于導(dǎo)管類型和質(zhì)量的改進(jìn)，在40年代后期不再應(yīng)用。但最近在國(guó)外，又被用于門診或住院兒童的急癥搶救。一般宜選兒童脛骨的近端做穿刺部位，也有選股骨、胸骨或髂骨，針穿過(guò)骨皮質(zhì)有落空感，證實(shí)已進(jìn)入骨髓腔，液體也容易注入，并進(jìn)入血循環(huán)。通常在1～2h內(nèi)建立常規(guī)血管通路，就停止骨髓輸注，以免增加感染的機(jī)會(huì)。骨髓腔內(nèi)輸液并發(fā)癥少見(jiàn)，但最常見(jiàn)的是液體滲漏皮下或骨膜下。RosettT等收集4270例骨髓輸液者資料，骨髓炎占0.6%，多因留置時(shí)間長(zhǎng)或輸入高漲液體或病人已有菌血癥。［7］

　　2　輸液微粒的污染受到重視

　　我國(guó)1990年的藥典規(guī)定，每毫升輸液劑中直徑＞10μm的不溶微粒不能超過(guò)20個(gè)，直徑＞25μm的不溶微粒不能超過(guò)2個(gè)，輸液劑中的微粒來(lái)源有橡膠塞屑、炭粒、碳酸鈣、氧化鋅、粘土、紙屑、纖維素、玻璃屑、細(xì)菌、藥物微晶等。微粒進(jìn)入人體，其危害是嚴(yán)重而持久的，包括血管栓塞、肉芽腫、過(guò)敏反應(yīng)、癌反應(yīng)、熱原反應(yīng)、靜脈炎、血小板減少等。為防止微粒污染，護(hù)理人員進(jìn)行了以下研究。

　　2.1　操作環(huán)境的凈化

　　操作者除按常規(guī)要求穿衣、戴帽、流動(dòng)水洗手、避免掃床和減少人員流動(dòng)外，還強(qiáng)調(diào)為每名病人行靜脈穿刺后，應(yīng)用隨車消毒液洗手，方能為第二者穿刺，［8］以減少細(xì)菌微粒的污染。目前有的醫(yī)院采取用100級(jí)凈化工作臺(tái)，它是由低、中、高效三組過(guò)濾器濾過(guò)清除空氣中塵粒，以達(dá)到凈化空氣目的，從而清除微粒污染。［9］

　　2.2　玻璃安瓿的正確切割

　　首先切忌用鑷子等物品敲開(kāi)安瓿。對(duì)“非易折”型安瓿割鋸痕長(zhǎng)應(yīng)小于頸段的1/4周，因?yàn)楦钿彴碴硶r(shí)砂鋸與玻璃摩擦，在安瓿局部產(chǎn)生玻璃碎屑和脫落砂粒，割痕越長(zhǎng)，玻璃碎屑越多，不溶性大顆粒的數(shù)目也隨之增加。在開(kāi)啟安瓿前，以75%酒精擦拭頸段是減少微粒污染的有效措施，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，未經(jīng)擦拭開(kāi)啟的安瓿與擦拭后開(kāi)啟的安瓿中藥液微粒量差異有顯著性。因安瓿開(kāi)啟瞬間，瓶?jī)?nèi)負(fù)壓吸引作用會(huì)致藥液污染微粒。有實(shí)驗(yàn)表明，割鋸的安瓿用75%酒精棉簽擦拭一次，徒手掰開(kāi)的方法效果可靠，操作簡(jiǎn)單，節(jié)省時(shí)間，經(jīng)濟(jì)實(shí)用。［10］

　　2.3　正確抽吸藥液

　　抽藥操作時(shí)不能橫握注射器，即“一把抓”，應(yīng)采用正確的抽吸方法。抽藥的空針也不能反復(fù)多次使用，因使用次數(shù)越多微粒的數(shù)量也越多。［11］　抽吸時(shí)安瓿不應(yīng)倒置，針頭置于頸口時(shí)，玻璃微粒污染最多，于底部抽吸時(shí)微粒最少，但針頭觸及底部易引起鈍針，因此，主張針頭應(yīng)置于安瓿的中部。向輸液瓶?jī)?nèi)加藥或注射時(shí)，應(yīng)將針管垂直靜止片刻。因大于50μm以上的微粒沉淀較快，可使其沉淀于針管內(nèi)，再緩緩注入，同時(shí)盡量減少液體瓶的擺動(dòng)，這樣會(huì)使瓶?jī)?nèi)的較大微粒平穩(wěn)沉積于瓶口周圍，以減少微粒進(jìn)入體內(nèi)。

　　2.4　輸液配制針頭的選擇

　　經(jīng)研究證實(shí)未使用過(guò)的注射針頭與使用過(guò)1次、2次、3次后的針頭比較，流經(jīng)針頭后液體內(nèi)所含微粒數(shù)量呈顯著正相關(guān)。提出臨床配液最好使用一次性針頭，這樣既可減少針頭反復(fù)使用在銳利度與牢固度方面產(chǎn)生的問(wèn)題，又可減少微粒。［12］通常加藥用的針頭型號(hào)9～12號(hào)，其針徑是0.9～1.2mm即900～1200μm，也就是說(shuō)加藥時(shí)針頭切下的瓶塞微粒最大直徑可達(dá)1200μm，而人的毛細(xì)血管直徑平均為7～9μm，最大的小靜脈為200～300μm，所以瓶塞微粒一旦進(jìn)入人體是不能通過(guò)一般的小靜脈和毛細(xì)血管，只能引起血管栓塞。配液的針頭越大，液體中的膠屑越大，對(duì)此問(wèn)題應(yīng)引起操作者重視。

　　2.5　橡皮膠塞的使用

　　建議液體的包裝最好使用新的橡膠塞，因針頭反復(fù)穿刺橡膠塞，會(huì)使襯膜破損變大，故產(chǎn)生的微粒會(huì)多些，如果舊橡膠塞表面拋光層一旦存在破損，會(huì)造成嚴(yán)重的微粒污染。操作中應(yīng)盡量減少對(duì)瓶塞的穿刺次數(shù)。

　　2.6　安裝輸液終端濾器

　　終端濾器可截留任何途徑污染的輸液微粒，是解決微粒危害的理想措施。目前我國(guó)的終端濾器能可靠地濾過(guò)10μm以上的微粒，其中以袋式濾器的截留效果最為優(yōu)異，它對(duì)2μm、5μm、10μm、25μm的濾除率分別為97.4%、96.6%、93.4%、100%，與其它濾器相比，具有非常顯著性差異。［13］　另外輸液器中的微粒大部分存于最初流出30ml藥液中，而到100ml時(shí)，實(shí)際已全部流出，因此，也有主張拋棄最初流出的50ml藥液。

　　3　靜脈穿刺進(jìn)針與拔針?lè)椒ǖ奶接?/P>

　　3.1　不同病人的靜脈穿刺法

　　對(duì)血管粗而明顯易固定者，應(yīng)以20°角正面或旁側(cè)進(jìn)針；對(duì)皮下脂肪少靜脈易滑動(dòng)者，要左手拉緊皮膚以固定血管，以30°角從血管右側(cè)快速進(jìn)皮刺入血管易成功；脫水或血管充盈不足的病人，先采用熱敷使血管擴(kuò)充，針頭從正面以25°角快速進(jìn)皮，然后輕輕挑起皮膚，當(dāng)針頭進(jìn)到1/4時(shí)，針尖稍向下傾，再挑起靜脈慢慢進(jìn)針到位，這樣使上下血管壁分離，以免刺破血管；浮腫的病人，應(yīng)選擇粗血管，用拇指沿血管走行按壓，使之暴露，消毒后快速進(jìn)針；糖尿病人因血流處于高凝狀態(tài)，如血管過(guò)細(xì)，可使針頭阻塞，造成穿刺失敗，應(yīng)選粗直的血管。［14］　同時(shí)護(hù)士高度的責(zé)任心，謹(jǐn)慎、穩(wěn)妥的心態(tài)，也是取得穿刺成功的重要因素。

　　3.2　靜脈穿刺進(jìn)針角度的探討

　　為減輕靜脈穿刺時(shí)疼痛，近年來(lái)，陳氏研究靜脈穿刺時(shí)增大針頭與皮膚之間的進(jìn)針角度，約60°角時(shí)，無(wú)痛、微痛者占94.5%，而對(duì)照組用傳統(tǒng)進(jìn)針角度，約30°角，無(wú)痛、微痛占76.71%，兩組有顯著性差異，這是因增大進(jìn)針角度時(shí)，進(jìn)針?biāo)俣瓤於�痛覺(jué)小。［15］

　　3.3　靜脈穿刺后拔針?lè)椒ǖ母倪M(jìn)

　　輸液完畢通常是棉簽按壓皮膚穿刺點(diǎn)，防止局部皮下瘀血，現(xiàn)在提出正確的壓迫點(diǎn)在皮膚進(jìn)針點(diǎn)和皮膚上方垂直方向，才可避免血液漏出血管。［16］　同時(shí)不主張?jiān)谟昧Π磯貉�管時(shí)拔針，因按壓力與快速拔針時(shí)針尖的銳角會(huì)產(chǎn)生切力，導(dǎo)致切割血管的機(jī)械性損傷，而應(yīng)輕壓皮膚，迅速拔針，拔針后再稍加力量按壓。

　　綜上所述，靜脈輸液技術(shù)在臨床應(yīng)用半個(gè)多世紀(jì)以來(lái)，輸液方法已發(fā)展為多途徑、快速度、長(zhǎng)留置的趨勢(shì)，對(duì)輸注液體的安全性更為重視，不僅要近期無(wú)熱原應(yīng)反，也追求遠(yuǎn)期反應(yīng)無(wú)微粒、無(wú)污染；穿刺方法盡量做到無(wú)痛、微痛，提高一針見(jiàn)血的成功率，避免對(duì)血管機(jī)械性、化學(xué)性損傷，使輸液技術(shù)向快捷性、準(zhǔn)確性，安全性方向發(fā)展。