如今化療藥物的副反應仍是限制化療的主要因素，而腎臟作為負責藥物代謝的主要器官，也最容易受到傷害，如何避免腎毒性？尤其是惡性腫瘤合并腎功能不全，又該如何化療呢？
婦科惡性腫瘤常見化療藥物腎毒性副反應
1.哪些藥物會發生腎毒性？
不同化療藥物，其腎功能毒性不同，目前具有明顯腎毒性的是順鉑（DDP）、甲氨蝶呤（MTX）、異環磷酰胺（IFO）、鏈脲霉素等。此外，絲裂霉素（MMC）、亞硝脲類長期應用易發生腎毒性；卡帕、奧沙利怕、5-FU、紫杉醇、吉西他濱、格列衛等具有輕度腎毒性；而多西紫杉醇、阿霉素、脂質體阿霉素等未報道腎毒性藥物。
2.哪些因素導致了化療相關性腎毒性？
（1）藥物因素：抗腫瘤藥物（種類、劑量、應用途徑等）、用藥方案（包括藥物組成，用藥順序）等。一般全身用藥的腎毒性高于局部給藥，表現為：動脈＞靜脈＞肌注＞腹腔＞口腔＞胸腔。
（2）患者因素：以往治療情況（用藥總量、治療次數、合并放療等）、與末次治療的間隔時間、全身狀況、年齡及內科合并癥等。
（3）經濟因素：是否合并其他疾病或重要器官功能障礙輔助治療措施。
3.這些藥物是如何產生腎毒性的？
臨床應用化療藥物時要了解化療藥物的腎毒性是作用在腎小管，還是腎小球，從而減少和預防腎毒性。
（1）DDP腎毒性：DDP劑量依賴性毒性，主要損害近端腎小管，使細胞空胞化，表現為細胞水腫、上皮脫落、官腔擴張。常規劑量多為可逆，臨床表現為出現透明管型，血中尿素氮和肌酐升高（常在第4日升高，第9日恢復）；劑量過大或用藥過頻導致藥物在體內蓄積，腎小管損傷為不可逆的，可導致腎衰甚至死亡。
（2）MTX腎毒性：常規劑量時通過抑制二氫葉酸還原酶，阻止四氫葉酸的生成，高濃度（＞10 umol/l）時，抑制核苷酸合成，直接影響DNA合成。MTX的分布以肝、腎及小腸上皮濃度最高，經腎臟排泄。若大量MTX經腎臟排出時再腎小管內沉積，使腎小管阻塞，引起急性腎功能損傷，甚至腎功能衰竭危及生命。腎功能損傷后又可致MTX排出延緩，導致藥物在體內蓄積，引起更嚴重的毒性反應。MTX腎毒性與高濃度藥物在血中持續時間呈正相關。
（3）絲裂霉素：可導致緩慢溶血尿毒綜合癥或爆發性微血管病溶血性貧血，呈累積劑量，70 mg/m2時發生率可高達25%~30%，臨床表現為嚴重溶血性貧血，1~2周后出現腎功能障礙，輸血可促發或加重，應避免或減少輸血。
（4）卡帕：靜脈用藥后，多數卡帕與血清蛋白結合，僅游離鉑有細胞毒性作用，僅在大劑量時導致腎小管壞死。
（5）紫杉醇：＞98%與血漿蛋白廣泛結合，主要在肝代謝，經腎清除占總清除率的1%~8%，腎功能不全者一般不影響使用。
4.腎功能損害后，藥物及劑量需調整
許多化療藥及其代謝產物主要由腎臟清除，對主要從腎臟排泄的藥物，在腎功能損害時，需要通過減量或延長給藥間隔以調整劑量，避免藥物過度暴露引致嚴重副反應。腎功能損害時，藥物清除減少，導致機體對藥物暴露增加，或腎功能不全時血清蛋白降低，藥物與血清蛋白結合減少，改變藥物清除率，增加藥物毒性。
臨床常根據GFR調整抗癌藥用量：GFR:＞60 ml/min，正常劑量；GFR:30~60 ml/min，正常劑量的50%-75%；GFR:＜30ml/min，正常劑量的20%-50%；個別腎毒性較大的藥物，如DDP、MTX則不宜用。也可參看以下表格：
此外，蛋白尿≥3 g/h也應調整劑量。
5.如何防止腎毒性？
（1）順鉑 化療前水化：化療1日至化療后2d-3d，每日2000 ml-3500ml，保證24h尿量2500ml，不足者增加補液量并用利尿劑；
利尿劑使用：甘露醇及速尿可加強腎臟排泄，降低DDP在腎小管內的積聚，從而減輕腎損傷，且不影響DDPP的抗腫瘤活性。
細胞保護劑：阿米福汀、還原型谷胱甘肽化療前及鎂劑保護腎功能；
小劑量順鉑：順鉑聯合化療（順鉑20 mg/m2，1-3d，靜滴，化療）對腎功能仍有一定影響，且持續時間較長；
其他鉑類藥物替代：草酸鉑、耐達鉑。
（2）MTX
使用四氫葉酸（CF）解救： CF用量為MTX劑量10%-15%。大劑量MTX者，水化或堿化尿液，輸注或口服碳酸氫鈉，保持尿PH＞6.5，提高藥物清除率。應避免使用抑制葉酸代謝的藥物。
有必要者進行透析。
（3）IFO
其代謝產物具有強烈的膀胱刺激癥狀，少尿，血尿及蛋白尿，為劑量限制性毒性。解救措施：美司鈉，水化及利尿及分次劑量應用，可減輕其預防膀胱出血。用量為IFO用量的10-30%，在IFO用藥的O、4、8、12h靜脈給藥。在使用過程中應注意美司鈉副反應、過敏等。腎功能不全或只有一側腎臟的患者應慎用或禁用。
婦科惡性腫瘤合并腎功能不全或腎衰患者化療
合并腎臟疾病的患者化療前應進行評估：
1.治療目的：治愈腫瘤，考慮作用較強的藥；姑息性治療直接減量或選擇不太強烈、低毒性藥物。
2.藥物腎毒性：腎功能損害的患者，避免使用具有明顯腎毒性的藥物。
3.調整劑量：根據腎功能損害的程度和藥物從腎臟正常排泄的比例選擇。
4.透析效果：血透可以將藥物從血液清除而減少藥物暴露和降低療效，但應注意化療結束和透析開始的時間間隔，以平衡藥物療效和毒性。
總上，臨床醫生要了解常用化療藥物腎毒性，及時監測化療藥物腎毒性，并積極預防和治療。對合并腎功能不全或腎衰患者，應權衡利弊，慎重選擇化療、保護殘留腎功能。
