本期梅毒血清反應(yīng)呈強(qiáng)陽性。PCR檢測梅毒螺旋體DNA呈陽性反應(yīng)。

　　診斷及鑒別診斷，根據(jù)感染后9-12周全身出現(xiàn)上述特征性皮疹，缺乏自覺癥狀，可以自愈，有一期梅毒史，梅毒血清反應(yīng)強(qiáng)陽性，PCR檢測螺旋體DNA陽性，診斷可確立。應(yīng)與下列疾病鑒別：

　　① 藥疹：有服藥史，發(fā)疹迅速，經(jīng)過急性，停藥后可消退，無性接觸史，梅毒血清反應(yīng)及PCR檢測結(jié)果陰性。

　　② 玫瑰糠疹：皮疹呈橢園形，長軸與皮紋一致。附有糠狀鱗屑，邊緣不整，常呈鋸齒狀，全身發(fā)疹前常先有較大的前驅(qū)斑(母斑)。自覺瘙癢。淋巴結(jié)不大，梅毒血清反應(yīng)陰性。

　　此外，尚應(yīng)與傷寒的玫瑰疹及麻疹鑒別，此二病的皮疹極似二期梅毒早發(fā)性玫瑰疹，但前者全身癥狀明顯。常呈流行狀態(tài)，目前已極少見，麻疹多見于兒童(但亦可見于幼時未發(fā)過麻疹的成人)，全身癥狀明顯，常有發(fā)熱、上呼吸道感染、卡他爾鼻炎、眼結(jié)膜炎及口腔粘膜等癥狀。近年因注射預(yù)防疫苗亦極少見。

　　丘疹及斑丘疹，臨床亦常見，約占二期梅毒40%左右。發(fā)生時間較斑疹稍遲。依其癥狀及臨床經(jīng)過，可分為大型丘疹及小型丘疹。

　　大型丘疹：直徑約為0.5-1cm，半球形浸潤丘疹，表面光滑，暗褐色到銅紅色，較久皮疹中心吸收，凹陷或出現(xiàn)脫屑，好發(fā)于軀干兩側(cè)、腹部、四肢屈側(cè)、陰囊、大小陰唇、肛門、腹股溝等處，可有鱗屑，稱丘疹鱗屑性梅毒疹或銀屑病樣梅毒疹(Psoriasiform syphilid)，有較大的鱗屑斑片，鱗屑呈白色或不易剝離的痂皮，痂下有表淺糜爛，邊緣紅色暈帶，似銀屑病樣。好發(fā)于軀干，四肢等處。

　　小型丘疹，也稱梅毒性苔蘚粟粒，大小大多與毛囊一致，呈園錐狀，為堅實(shí)的尖頂小丘疹，褐紅，群集或苔蘚樣。發(fā)生較晚，在感染后1-2年內(nèi)發(fā)生，持續(xù)時間較長，未經(jīng)治療2-3月內(nèi)不消退，有的丘疹排列成環(huán)狀或弧形，稱環(huán)狀梅毒疹。好發(fā)于陰囊及項部，可查見梅毒螺旋體，梅毒血清反應(yīng)強(qiáng)陽性。

　　診斷及鑒別診斷，依據(jù)病史，皮損特點(diǎn)，梅毒螺旋體暗視野鏡檢及血清反應(yīng)即可診斷。應(yīng)與以下疾病鑒別：

　　① 扁平苔蘚：為紫紅色略呈多角形扁平丘疹，表面有蠟樣光滑，以放大鏡觀察，表面可見網(wǎng)狀Wikham紋，瘙癢劇烈，經(jīng)過遲緩，泛發(fā)者少。如發(fā)于陰囊環(huán)狀者，應(yīng)與環(huán)狀梅毒疹鑒別。檢查梅毒螺旋體及梅毒血清反應(yīng)即可鑒別。

　　② 尋常性銀屑病，應(yīng)與掌跖鱗屑角化型梅毒疹鑒別。根據(jù)銀屑病的臨床特點(diǎn)及梅毒螺旋體檢查，梅毒血清反應(yīng)，易于鑒別。

　　③尖銳濕疣，亦為性傳播疾病。由病毒引起，好發(fā)部位與扁平濕疣略同，但皮損為隆起的菜花狀，基底部有蒂，為淡紅色，周圍無銅紅色浸潤。梅毒螺旋體及梅毒血清反應(yīng)均陰性。

　　膿皰疹：現(xiàn)已少見。可見于營養(yǎng)不良，體質(zhì)衰弱，酗酒及吸毒者。皮疹大型者有膿皰瘡樣，深膿皰瘡樣，蠣殼瘡樣。小型者有痘瘡樣及痤瘡樣等形式，病人常伴有發(fā)熱，全身不適等。皮損多具有銅紅色浸潤，根據(jù)病史，梅毒螺旋體檢查及梅毒血清反應(yīng)易與尋常性痤瘡、膿皰瘡鑒別。其中蠣殼瘡樣具有特異的蠣殼樣皮損，易于識別。

　　二期梅毒粘膜損害可單發(fā)，亦可與其他梅毒疹并發(fā)。在單獨(dú)發(fā)生時易被忽略。吸煙、酗酒及經(jīng)常攝取過熱及刺激性食物者以及牙齒衛(wèi)生差者易于發(fā)生或復(fù)發(fā)。常見的損害為粘膜白斑(Leukoplasia，Mocus

　　patch)。好發(fā)于口腔或生殖器粘膜、肛門粘膜。發(fā)于肛門粘膜者，排便時疼痛，甚至可有出血。損害為圓形或橢圓形，境界清楚，表面糜爛，略高于粘膜面的灰白色或乳白色斑片，周圍有暗紅色浸潤，大小如指甲蓋或稍大，數(shù)目多少不等。可增大或相互融合成花環(huán)狀或不正形。亦可發(fā)展成潰瘍，潰瘍基底常呈黑色薄膜，不易剝離，剝離后基底不平，且易出血。無自覺癥，已形成潰瘍者則感疼痛。粘膜白斑表面有大量梅毒螺旋體，為重要傳染源。

　　梅毒性脫發(fā)：約10%二期梅毒病人發(fā)生。這是毛囊受梅毒性浸潤所致，毛發(fā)區(qū)微細(xì)血管阻塞，供血不良引起。表現(xiàn)為梅毒性斑禿或彌漫性脫發(fā)，前者為0.5cm左右的禿發(fā)斑，呈蟲蛀狀。彌漫性脫發(fā)，面積較大，稀疏，頭發(fā)長短不齊。常見于顳部、頂部和枕部、眉毛、睫毛、胡須和陰毛亦有脫落現(xiàn)象。二期梅毒禿發(fā)局部存在梅毒螺旋體。而且梅毒螺旋體的部位與細(xì)胞浸潤部位基本一致，所以認(rèn)為梅毒性禿發(fā)可能與梅毒螺旋體的侵入部位有關(guān)。梅毒螺旋體不侵入毛乳頭而侵犯毛囊的較上部，所以梅毒性禿發(fā)中以不完全禿發(fā)斑片為主。但是梅毒性脫發(fā)不是永久性脫發(fā)，如及時進(jìn)行治療，頭發(fā)可以在6~8周內(nèi)再生，甚至不治療也可以再生。

　　梅毒性白斑，多見于婦女患者。一般發(fā)于感染后4-5個月或1年，好發(fā)于頸項兩側(cè)，亦可見于胸、背、乳房、四肢、腋窩、外陰、肛周等部。患部色素完全脫失，周圍色素增加，類似白癜風(fēng)。大小不等。可相互融合成大片，中間呈網(wǎng)眼狀，網(wǎng)眼內(nèi)色素脫失。梅毒性白斑常與梅毒性脫發(fā)伴發(fā)。存在時間較長，頑固不易消失，可7-8年，可延至三期梅毒時，常伴有神經(jīng)系統(tǒng)梅毒或在神經(jīng)梅毒發(fā)生前出現(xiàn)。腦脊髓液有異常改變。梅毒血清反應(yīng)陽性。根據(jù)病史，其他部位梅毒癥狀，梅毒血清反應(yīng)陽性等，可與白癜風(fēng)鑒別。

　　二期梅毒亦可累及指甲，出現(xiàn)甲溝炎、甲床炎及其他異常改變，與其他非梅毒性的甲病類似。梅毒性甲溝炎周圍可有暗紅色浸潤。二期梅毒也可出現(xiàn)骨炎、骨膜炎、關(guān)節(jié)炎、虹膜睫狀體炎、視網(wǎng)膜炎，并可累及神經(jīng)系統(tǒng)，但無臨床癥狀，稱二期無臨床癥狀神經(jīng)梅毒。亦可出現(xiàn)梅毒性腦膜炎，腦血管及腦膜血管梅毒，出現(xiàn)頭痛及相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

　　顯發(fā)性二期梅毒的血清反應(yīng)多呈強(qiáng)陽性。二期梅毒損害一般無自覺癥狀，偶有微癢。如發(fā)生骨膜炎或骨炎則感疼痛，此種疼痛以夜間為甚，白晝較輕或不疼。不經(jīng)治療1-2個月后可以消失，抗梅治療后消退迅速。

　　二期梅毒早發(fā)疹與復(fù)發(fā)疹，首批出現(xiàn)者為二期早發(fā)疹，其特點(diǎn)為皮損數(shù)目較多，形態(tài)較小，大多對稱性散在發(fā)生，好發(fā)于軀干及四肢伸則。消退后又復(fù)發(fā)者為二期復(fù)發(fā)梅毒疹，其特點(diǎn)為皮損數(shù)少，形態(tài)較大，多單側(cè)簇集排列，常呈環(huán)形、半球狀、不正形等，好發(fā)于肢端，如頭、面、肛周、外陰、掌跖或四肢屈側(cè)。鑒別早發(fā)疹與復(fù)發(fā)疹對于治療及預(yù)后有一定意義。一般早發(fā)梅毒疹病程短，易治愈，預(yù)后較好，而復(fù)發(fā)梅毒疹病程較長，療效及預(yù)后均不如早發(fā)梅毒。

　　二期梅毒診斷依據(jù)：①有不潔性交，硬下疳史;②多種皮疹如玫瑰疹、斑丘疹、粘膜損害，蟲蛀樣脫發(fā)，全身不適，淋巴結(jié)腫大;③實(shí)驗室檢查：在粘膜損害處取材，暗視野顯微鏡下找到梅毒螺旋體;梅毒血清試驗陽性;PCR檢測梅毒螺旋體DNA陽性。

　　(三)三期梅毒(晚期梅毒)

　　發(fā)生時間一般在發(fā)病后2年，但也可更長時間達(dá)3-5年者。好發(fā)于40-50歲之間。主要是由于未經(jīng)抗梅毒治療或治療時間不足，用藥量不夠。機(jī)體內(nèi)外環(huán)境失調(diào)亦有一定關(guān)系。過度飲酒，吸咽，身體衰弱及患者有結(jié)核等慢性病者預(yù)后不良。

　　三期梅毒的特征如下：①發(fā)生時間晚(感染后2-15年)，病程長，如不治療，可長達(dá)10-20-30年，甚至終生;②癥狀復(fù)雜，可累及任何組織器官，包括皮膚、粘膜、骨、關(guān)節(jié)以及各內(nèi)臟，較易侵犯神經(jīng)系統(tǒng)，易與其它疾病混淆，診斷困難;③體內(nèi)及皮損中梅毒螺旋體少，傳染力弱，但破壞組織力強(qiáng)，常造成組織缺損，器官破壞，可致殘廢，甚至危及生命;④抗梅治療雖有療效，但對已破壞的組織器官則無法修復(fù)。⑤梅毒血清反應(yīng)不穩(wěn)定，陰性率可達(dá)30%以上，腦脊液常有改變。

　　三期梅毒皮膚粘膜損害占晚期良性梅毒發(fā)生率的28.4%,多數(shù)在感染后3-10年內(nèi)發(fā)生。臨床上可分結(jié)節(jié)性梅毒疹、樹膠腫、近關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)。皮膚損害有如下特點(diǎn);①數(shù)目少，孤立或簇集而非對稱，常發(fā)生于易受外傷部位;②全身癥狀輕微，皮損缺乏自覺癥如侵犯骨膜及骨則感疼痛，以夜間為甚;③有樹膠腫性浸潤硬結(jié)，破潰后形成的潰瘍其底仍有硬固性浸潤，消退甚慢，常達(dá)數(shù)月以上;④潰瘍具有特異的腎形或馬蹄形;⑤潰瘍可中心治愈，而邊緣常繼續(xù)擴(kuò)延;⑥損害表面梅毒螺旋體少，暗視野鏡檢難以查見，但接種可呈陽性;⑦破壞組織力大，愈合可形成瘢痕。

　　結(jié)節(jié)性梅毒疹(nodular Syphilid)：多發(fā)生于感染后3-4年內(nèi)，損害好發(fā)于頭部、肩部、背部及四肢伸側(cè)。為一群直徑約為0.3-1.0cm大小的浸潤性結(jié)節(jié)，呈銅紅色，表面光滑或附有薄鱗屑，質(zhì)硬，患者無自覺癥狀，結(jié)節(jié)的演變可能有兩種結(jié)局，一是結(jié)節(jié)變平吸收，留下小的萎縮斑，長期留有深褐色色素沉著。另一結(jié)局是中心壞死，形成小膿腫，破潰后形成潰瘍，形成結(jié)節(jié)性潰瘍性梅毒疹，愈后留下淺瘢痕。瘢痕周圍有色素沉著，萎縮處光滑而薄，在邊緣可出現(xiàn)新?lián)p害。這是本癥的特征。新舊皮疹此起彼伏，新的又發(fā)生，可遷延數(shù)年。

　　樹膠腫(gumma)在三期梅毒中多見，約占三期梅毒61%。為深達(dá)皮之下硬結(jié)。初發(fā)如豌豆大小，漸增大如蠶豆乃李子大或更大，堅硬，觸之可活動，數(shù)目多少不定。開始顏色為正常皮色，隨結(jié)節(jié)增大，顏色逐漸變?yōu)榈�紅、暗紅乃至紫紅。結(jié)節(jié)容易壞死，可逐漸軟化，破潰，流出樹膠樣分泌物，可形成特異的園形、橢園形、馬蹄形潰瘍，境界清楚，邊緣整齊隆起如堤狀，周圍有褐紅或暗紅浸潤，觸之有硬感。常一端愈合，另一端仍蔓延如蛇行狀。自覺癥狀輕微，如侵入骨及骨膜則感疼痛，以夜間為甚。可出現(xiàn)在全身各處，而以頭面及小腿伸側(cè)多見，病程長，由數(shù)月至數(shù)年或更久，愈后形成瘢痕，瘢痕繞有色素沉著帶。樹膠腫可侵及骨及軟骨，骨損害多見于長管骨炎，可出現(xiàn)骨、骨膜炎。發(fā)生在頭部者常破壞顱骨，發(fā)于上腭及鼻部者，可破壞硬腭及鼻骨，形成鼻部與上腭貫通。發(fā)于大血管附近者可侵蝕大血管，發(fā)生大出血。樹膠腫經(jīng)過抗梅治療可吸收而不留瘢痕。也有不破潰而形成境界明顯的淺部浸潤者。

　　三期梅毒也可發(fā)生局限性或彌漫性脫發(fā)、甲溝炎。臨床表現(xiàn)與二期梅毒相同。

　　三期梅毒亦可累及粘膜，主要見于口腔、舌等處，可發(fā)生結(jié)節(jié)疹或樹膠腫。發(fā)于舌者可呈限局限性單個樹膠腫或彌漫性樹膠浸潤，后者易發(fā)展成慢性間質(zhì)性舌炎，呈深淺不等溝狀舌，是一種癌前期病變，應(yīng)嚴(yán)密觀察，并給以足量抗梅治療。有時病變表淺，舌乳頭消失，紅色光滑。舌損害無自覺癥，但食過熱或酸性食物則感疼痛。

　　近關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)，在髖、肘、膝及骶等大關(guān)節(jié)伸側(cè)附近，可出現(xiàn)堅硬無痛結(jié)節(jié)，表面皮膚無炎癥，呈正常皮色或顏色較深。經(jīng)過緩慢，不破潰。結(jié)節(jié)內(nèi)可查見梅毒螺旋體，常合并其他梅毒體征，梅毒血清試驗陽性，抗梅治療容易消退。此種結(jié)節(jié)有人認(rèn)為是皮膚結(jié)締組織，是由一種對結(jié)締組織有特殊親和性梅毒螺旋體所引起。三期梅毒可出現(xiàn)眼損害，如虹膜睫狀體炎、視網(wǎng)膜炎、角膜炎等。心血管被累時，可發(fā)生單純主動脈炎、主動脈瓣閉鎖不全、主動脈瘤及冠狀動脈心臟病等。亦可侵犯消化、呼吸及泌尿等系統(tǒng)，但無特異癥狀，可結(jié)合病史作相應(yīng)有關(guān)檢查。三期梅毒易侵犯神經(jīng)系統(tǒng)，除臨床上無變化，腦脊液檢查有異常改變的無癥狀神經(jīng)梅毒外，尚可出現(xiàn)腦膜血管梅毒，腦實(shí)質(zhì)梅毒。

　　三期梅毒的診斷依據(jù)：①有不潔性交，早期梅毒史;②典型癥狀如結(jié)節(jié)性梅毒疹、樹膠腫、主動脈炎、動脈瓣閉鎖不全、主動脈瘤、脊髓癆、麻痹性癡呆;③實(shí)驗室檢查：梅毒血清試驗，非螺旋抗原血清試驗約66%陽性;螺旋體抗原血清試驗陽性。腦脊液檢查，白細(xì)胞和蛋白量增加，性病研究實(shí)驗室試驗(VDRL)陽性。

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