一、麻醉準備和補液

　　手術(shù)室應(yīng)當為創(chuàng)傷急救作好一切準備，隨時投入使用。麻醉設(shè)備要先檢查好。麻醉醫(yī)師優(yōu)先考慮的順序是：通氣與氧合，血壓，心電圖)，通過血液加溫器輸液，抽血查血型并開始輸血，放置動脈插管，檢查血氣、血球壓積、血生化學及凝血參數(shù)，測體溫及尿量等。對胸部創(chuàng)傷、燒傷或老年病人需放置中心靜脈壓(CVP)或PA導管監(jiān)測充盈壓和心功能。

 　　多數(shù)創(chuàng)傷病人常出現(xiàn)低容量狀態(tài)，尤其是老年人，在血液未到來之前應(yīng)當用足量溫暖的晶體液恢復灌注，如失血量很大，在未得到同型血之前可給予無反應(yīng)的O型血。要提防大量輸血并發(fā)癥，尤其是稀釋性血小板減少癥。如果出現(xiàn)長時間低溫和進行性酸中毒，則可能已發(fā)生致命的凝血病。

　　低血容量的創(chuàng)傷病人應(yīng)盡快開始液體復蘇，高滲鹽水對休克病人可能有效，但迄今未常規(guī)應(yīng)用。如輸入大量液體或血液而不能同時控制出血，可能進一步加重出血。當病人到達醫(yī)院時常見低鉀血癥，而大量快速輸血往往合并高鉀血癥，如輸庫血大于100ml/min，還可能發(fā)生因枸櫞酸中毒引起低鈣血癥。

　　二、麻醉方法和藥物選擇

　　對嚴重創(chuàng)傷合并休克，低溫或意識消失病人無需任何麻醉，僅需給氧，通氣或肌松劑，但血壓、體溫、酸中毒或血中酒精含量均不能作為病人意識的可靠預測指標，麻醉醫(yī)師應(yīng)時刻想到病人知曉的可能性，一有跡象就給予麻醉藥，阿片類鎮(zhèn)痛藥或預防性給予東莨菪鹼或氯羥去甲安定等健忘藥。

　　局部麻醉　局麻的優(yōu)點是經(jīng)濟，可提供術(shù)后鎮(zhèn)痛，肢體再植時可使外周充血，胸部創(chuàng)傷后可縮短在ICU的時間以及減少高齡病人髖部骨折復位時失血和深部靜脈血栓形成。缺點是低血容量病人交感神經(jīng)阻滯后易發(fā)生低血壓，飽胃病人不能給鎮(zhèn)靜藥，長時間手術(shù)病人有不適感以及可掩蓋肢體術(shù)后并發(fā)癥如間隔綜合征等。局麻起效時間也比全麻明顯減慢。

　　全身麻醉　全麻雖好，完全用氯胺酮可興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)，保持正常容量病人血壓，但可引起危重病人低血壓。它對低血容量心血管系統(tǒng)的影響可能與硫噴妥鈉沒有差別，而且可加重酸中毒，故應(yīng)避免長時間使用，因此交感興奮藥氯胺酮與依托咪酯多用于麻醉誘導。對低血容量病人一般不愿用吸入藥，也應(yīng)避免使用NO，因為它會降低吸入氧濃度，而這類病人肺泡動脈氧分壓差可能很大。以阿片類藥為主的麻醉雖對心臟病人有效，但尚無資料證明對低血容量休克有效。阿片類藥常用于鎮(zhèn)痛。總之，應(yīng)小心地加用吸入麻藥，對低血壓病人應(yīng)警惕是否覺醒。

　　三、術(shù)中注意事項

　　麻醉醫(yī)師應(yīng)警惕在容量補足后仍持續(xù)低血壓，并尋找隱蔽出血、血氣胸、心包填塞、顱內(nèi)占位性病變增大、酸中毒、低鈣血癥、脂肪栓塞及低溫等。應(yīng)不斷監(jiān)測血氣和細胞壓積，隨時化驗血清電解質(zhì)和凝血，因創(chuàng)傷后凝血病死亡可高達77％。

　　創(chuàng)傷病人由于暴露、休克和輸冷的液體常出現(xiàn)低溫，低溫可導致心律失常、心肌收縮力受損、凝血病和寒戰(zhàn)并增加氧耗，因此將液體加溫，使用強空氣加溫器和手術(shù)室保溫很重要。

　　大約50％創(chuàng)傷病人有酒精中毒，酒精的復雜作用包括意識不清、麻藥需要量少、誤吸、低溫、利尿、心動過速、血管擴張及加重頭部損傷導致神經(jīng)障礙等。

　　嚴重頭部損傷破壞性大，為降低其發(fā)病率和病死率應(yīng)采取下列措施：保證足夠通氣，維持腦灌注壓，防止低溫，重復神經(jīng)檢查，早期做CT并監(jiān)測顱內(nèi)壓(ICP)。為了保持正常ICP，可實施過度通氣和利尿。處理頭部損傷的最新進展是監(jiān)測顱內(nèi)靜脈球的血氧飽和度(SjO2)，它能間接判定腦灌注是否充分。至于選擇晶體液，還是膠體液復蘇并不影響轉(zhuǎn)歸，但應(yīng)避免輸葡萄糖液，因為腦損傷后高血糖往往使轉(zhuǎn)歸惡化。對頭部創(chuàng)傷病人何時行非顱內(nèi)手術(shù)尚有爭論，但證據(jù)表明長骨骨折早期復位能改善轉(zhuǎn)歸。但是，頭部損傷(ICP高或不高)可能因數(shù)小時麻醉、額外的液體輸注及血壓波動等繼發(fā)“侵襲”而惡化，因此麻醉后最好連續(xù)監(jiān)測ICP，將血壓維持在正常范圍或稍高，防止腦灌注壓下降。