摘要 瑞芬太尼是一種新型的阿片μ受體激動(dòng)劑。它起效快，作用時(shí)間短、消除快且不依賴肝腎功能，麻醉后蘇醒迅速，因而特別適用于門診和神經(jīng)外科，可能還有心臟和肝功能不全等病人手術(shù)的麻醉，但術(shù)后鎮(zhèn)痛作用短暫。

　　關(guān)鍵詞 瑞芬太尼；臨床

　　瑞芬太尼（remifentanil,REM）是一種新型的μ受體激動(dòng)劑，主要經(jīng)血液和組織中非特異性酯酶水解代謝，作用時(shí)間短，消除快，消除半衰期3-10min，清除率約為40ml·kg-1·min-1[1],其效價(jià)強(qiáng)比阿芬太尼（alfentanil，A）大5-10倍[2]。REM獨(dú)特的藥理學(xué)特點(diǎn)，應(yīng)用于臨床麻醉顯示出突出的優(yōu)點(diǎn)，被譽(yù)為二十一世紀(jì)的阿片類鎮(zhèn)痛藥。

  　1 REM門診手術(shù)中的應(yīng)用

　　隨著門診手術(shù)范圍的拓展，業(yè)務(wù)量的增大，麻醉醫(yī)師必須探索安全、高效、蘇醒迅速、后遺癥少的麻醉方法和藥物。REM具有作用時(shí)間短、術(shù)后蘇醒迅速等優(yōu)點(diǎn)，特別短適用于門診手術(shù)。

　　1.1 REM與異丙酚的復(fù)合應(yīng)用

　　異丙酚（propofol,P）是速效、短效的靜脈全麻藥，用于門診手術(shù)麻醉時(shí)蘇醒迅速。Beverly等以雙盲法進(jìn)行了P復(fù)合阿片類鎮(zhèn)痛藥REM與A的對(duì)比研究。223例內(nèi)窺鏡檢查術(shù)病人，氣管內(nèi)插管全麻，合部靜注P2mg·kg-1后，以150μg·kg-1·min-1的速率輸注。然后REM組靜注REM1μg·kg-1·后以0.5μg·kg-1·min-1的速率輸注；A組靜注A20μg·kg-1后以2μg·kg-1·min-1的速率輸注。結(jié)果表明，REM比A能更好地保持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但是REM組術(shù)后需要追加鎮(zhèn)痛藥的病人比A組明顯增多（87%vs65%,P＜0.01）。提示REM復(fù)合異丙酚靜脈全麻要及早進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。REM組的術(shù)后惡心發(fā)生率為44%，A組為53%（P＜0.01）；嘔吐發(fā)生率在REM組為21%，A組為29%（P＜0.01）。

　　1.2 REM與咪唑安定（midazolam,M） 的復(fù)合應(yīng)用

　　Jhaveri等[4]報(bào)告REM引起意識(shí)消失的ED50為12μg·kg-1，EC50為53.8μg·L-1。在該劑量下，呼吸抑制、胸壁肌肉僵硬等副反應(yīng)發(fā)生率明顯增多。在門診術(shù)非氣管插管麻醉下，Martin等[5]認(rèn)為低劑量的REM復(fù)合M2mg能達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜。在對(duì)REM和REM復(fù)合M的對(duì)比研究中，保持術(shù)中滿意的REM平均注射速率在REM組和REM+M組分別是（0.12±0.05）μg·kg-1·min-1和(0.07±0.03)μg·kg-1·min-1；REM組警覺/鎮(zhèn)靜（OAA/S）評(píng)分明顯高于REM+M組（P＜0.01），而REM+M組血壓和呼吸頻率比REM低（P＜0.01）。另?yè)?jù)報(bào)告，在呼吸抑制方面，REM復(fù)合M比芬太尼復(fù)合M明顯減少輕[6]。

　　1.3 REM復(fù)合吸入N2O-O2用于小兒門診手術(shù)麻醉

　　REM藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)在2-12歲兒童與成人相同[7]。Dershwiz等[8]研究表明在成人REM消除手術(shù)反應(yīng)的ED50為0.52μg·kg-1·min-1(95%可信區(qū)間為0.16-0.88μg·kg-1·min-1)。Peter等[9]在靜注REM1μg·kg-1后，以μg·kg-1·min-速率連續(xù)輸注，復(fù)合吸入N2O-O2用于不兒斜視矯正術(shù)的麻醉，同時(shí)與A復(fù)合吸入N2O-O2進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)A組呼吸抑制嚴(yán)重，有4例在PetCO2已超過10kPa，肌力恢復(fù)正常后仍無自主呼吸，而REM組無類似情況；A組手術(shù)后低氧血癥發(fā)生率明顯高于REM組（P＜0.01）。在到達(dá)麻醉后監(jiān)護(hù)病房（PACU）后的5、10、15和60min時(shí)，REM組疼痛不適評(píng)分比A組高，REM組25%的病人最追加鎮(zhèn)痛藥，而A組只有5%。

　　2 REM在神經(jīng)外科手術(shù)麻醉中的應(yīng)用

　　神經(jīng)外科的手術(shù)刺激經(jīng)常發(fā)生變化，麻醉深度也應(yīng)不斷調(diào)整，同時(shí)也要求手術(shù)結(jié)束后病人能從麻醉狀態(tài)迅速蘇醒，以便外科醫(yī)師及早進(jìn)行術(shù)后評(píng)分。REM作用時(shí)間短、代謝快，病人術(shù)后蘇醒迅速。但是停止用藥后，REM的鎮(zhèn)前作用迅速消失。由于疼痛刺激，病人血壓上升。Guy[10]發(fā)現(xiàn)REM復(fù)合吸入N2O-O2的麻醉蘇醒期，許多病人不得不應(yīng)用降壓藥。

　　REM可對(duì)顱內(nèi)壓（ICP）產(chǎn)生一定的影響。在顱內(nèi)順應(yīng)性正常的狗的實(shí)驗(yàn)中，在異氟醚-N2O-O2麻醉下，REM可引起ICP下降，同時(shí)也降低腦電活動(dòng)和腦血流[1]。Warner等[12]發(fā)現(xiàn)在顱內(nèi)占位性病變的病人在異氟醚-N2O-O2麻醉下，復(fù)合REM1.0μg·kg-1與A10、20μg·kg-1對(duì)比，MAP和顱內(nèi)灌注壓（CCP）明顯下降（P＜0.01）,但是ICP無變化。

　　3 REM用于術(shù)后鎮(zhèn)痛

　　在REM復(fù)合P的靜脈全麻中，術(shù)后蘇醒迅速，REM作用消失快，術(shù)后疼痛發(fā)生早。目前多采用降低REM注射速率或術(shù)后即刻注射長(zhǎng)效阿片類藥物進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。Bowdle等[13]研究REM用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效劑量是0.05-0.15μg·kg-1·min-1。但是呼吸抑制或呼吸暫停發(fā)生率高達(dá)29%。此時(shí)血藥濃度劇增，很容易達(dá)到峰效應(yīng)，造成嚴(yán)重的呼吸抑制。Yarmush等[14]認(rèn)為術(shù)后氣管拔管后應(yīng)即刻應(yīng)用REM0.05-0.23μg·kg-1·min-1,鎮(zhèn)痛不足時(shí)，以0.025μg·kg-1·min-1的劑量遞增；嗎啡（Morphin,M）組術(shù)中M0.15mg·kg-1靜注。REM組與M組相比，術(shù)后蘇醒時(shí)間相同，呼吸抑制發(fā)生率高（14%vs16%）。因此，REM靜脈輸注用于術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)要進(jìn)行嚴(yán)密的呼吸監(jiān)測(cè)。關(guān)于椎管內(nèi)注射REM的研究，Buerkle等[15]報(bào)告大鼠鞘骨注射REM、M、A的ED50分別是0.7、12.0、16.3μg·kg-1；作用時(shí)間M＞A＞REM.至于鞘內(nèi)或硬膜外注射REM用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究還未見報(bào)告。

　　4 體外循環(huán)下肺對(duì)REM的攝取

　　體外循環(huán)五肺對(duì)阿片類藥物有大量攝取，待循環(huán)開放、肺能氣/血流比例得到恢復(fù)后，肺又將阿片類藥物釋放到循環(huán)中去形成第二次峰值。肺對(duì)阿片類藥物的攝取其pKa的增大而增多。芬太尼、哌替啶、蘇芬太尼、M、A的pKa分別是8.4、8.5、8.5、7.9、6.5[16]，而REM的pKa是7.07[17]。Duthie等[16]報(bào)告在體外循環(huán)前、后應(yīng)用REM1.0-2.0μg·kg-1·min-1幾乎引起肺對(duì)REM的攝取，肺不是REM快速水解代謝的器官。但是REM消除率隨心輸出量和輸送氧量的增加而增加。

　　5 REM用于肝功能不全病人手術(shù)的麻醉

　　REM主要通過血液或組織酯酶快速水解代謝，其代謝產(chǎn)物GI90291的活性只有REM的1/4600[19]，REM的消除不受肝、腎功能的影響。一般來說，REM用于肝功能不全病人的麻醉應(yīng)是安全的。Dershwitz等[20]研究發(fā)現(xiàn)的慢性、重癥肝病患者與健康志愿者，REM的藥代動(dòng)力學(xué)沒有差異，但是肝功能不全病人對(duì)REM引起的呼吸抑制作用更加敏感。REM陳有呼吸抑制的副作用外，還可引起術(shù)中低血壓、心動(dòng)過緩、胸壁肌肉僵硬等，究竟會(huì)給肝功能不全病人帶來什么影響還有待進(jìn)一步研究。