腦動脈瘤手術是難度較大的顱內操作之一，我們針對顱內動脈瘤手術麻醉處理特點，探索腦保護綜合措施，取得良好效果。

　　資料與方法

 　一般資料　腦動脈瘤手術95例，男58例，女37例，年齡29～69歲，體重43～82kg。

　　麻醉與監測　麻醉前腰穿置管［1］監測顱內壓(ICP)。術中監測ECG、CVP、MAP、HR、NIBP、SpO2、PETCO2和直腸溫度。采用利多卡因-異氟醚靜吸復合麻醉［2］機械呼吸，保持PETCO235mmHg，血管區操作時靜注硝普鈉控制性降壓。

　　腦保護措施　（1）麻醉誘導前開始微泵恒速靜注尼莫地平20μg·kg－1.h－1，探查血管時劑量加倍，術后用量減半持續3～14天；（2）鉗夾瘤體前降低血壓，術后期維持輕度高血壓。據術前24小時動態血壓的晝夜曲線值作為術中控制血壓波動幅度的參考值；（3）開顱骨后5分鐘緩慢（1ml／min）引流腦脊液30～40ml至術者打開腦池。瘤體鉗夾后用生理鹽水反復沖洗血性腦脊液至澄清。術后每天抽取或沖洗脊液1次，脊液澄清后拔除腰穿導管；（4）麻醉后啟動變溫毯將直腸溫度降至34.5±0.5℃；（5）Hct＞38％的病人，麻醉后經橈動脈導管引流自體血液到ACD貯血袋，同時經鎖骨下靜脈等速等量輸入海脈素。預計采血量＝70ml×體重×〔（原Hct值－35）／（原Hct值＋35）÷2〕。術中鉗夾動脈瘤后予以回輸。

　　結果

　　95例病人中，94例（98.9％）應用尼莫地平，用藥時間48～364小時，用量40～170mg。89例（93.7％）腰穿置管，留置時間3～86小時，引流脊液量30～74ml。26例動態血壓監測，晝夜規律正常8例（30.74％），減弱5例（19.23％），消失13例（50％）。34例血液稀釋，81例術中不需輸庫血（85.3％）。22例體表降溫，直腸溫度為32.8～34.7℃。術中動脈瘤破裂2例，載瘤動脈破裂1例，無手術死亡病例。術后發生明顯動脈痙攣19例（20％），腦梗塞5例（5.26％）。

　　討論

　　腦動脈瘤手術部位深、視野小，阻斷載瘤動脈或鉗夾瘤體時易發生血管破裂和腦動脈痙攣，手術對腦組織的牽拉壓迫或電凝止血，均可造成術野周邊或其供血區不同范圍和程度的腦組織缺血缺氧性損害。據統計，手術死亡率達1.9％，術后動脈痙攣發生率41％～72％，腦梗塞率22％［3］。本組與神經外科共同采用腦保護措施后，無手術死亡病例，術后動脈痙攣率和腦梗塞發生率也明顯降低。

　　良好的腦保護要求保證恰當的腦灌注壓（CCP）和減少動脈瘤透壁壓（TMP）。為此，開顱之前需降低血壓而不降低ICP，以免發生動脈瘤破裂［4］，這是腦動脈瘤手術與其他顱內占位性病變手術的不同之處，但TMP過低會降低CCP。動脈瘤鉗夾之后升高血壓可供術野充分止血和改善腦組織供血。潛在高ICP或有高血壓腦血管硬化或動態血壓晝夜規律消失的病人，血壓控制不當易致腦血管意外加重腦損害。本組術前檢測動態血壓的病人晝夜規律減弱和消失率達69.23％，說明這些病人術中可耐受血壓波動的范圍十分狹窄，容易出現腦卒中［5］。應用晝夜峰值和谷值指導麻醉中調控血壓波動的高低限值，能提高個體腦灌注的安全性。

　　腦血管痙攣嚴重者可造成局灶性神經缺損或意識障礙甚至死亡。我院1995年以前的腦動脈瘤術后腦動脈痙攣發生率高達50％以上，應用鈣離子拮抗劑尼莫地平以后腦梗塞發生率低至20％。經腰穿置管在術中和術后抽取腦脊液觀察其性狀，發現有血性腦脊液時用生理鹽水反復沖洗，可預防和減輕術后腦血管痙攣［6］、頭痛與發熱，免除術后多次腰穿的痛苦。術中引流腦脊液使腦室萎陷腦組織皺縮松弛，有利于術者用腦壓板牽開腦組織進入顱底，增大操作空間。本組腰穿置管89例中沒有發生腦組織牽引困難者，而非置管的6例中有1例因腦腫脹難以暴露顱底被迫關顱，改期手術。

　　麻醉中應用鈉離子拮抗劑利多卡因和亞低溫［7，8］治療有加深麻醉、降低腦耗氧，保護缺血腦細胞形態與功能等綜合作用，技術操作簡單且副作用少。