近20年來，由于生物化學、分子生物學以及影像學技術的發展和在產科的廣泛應用，使胎兒疾病能得到及時診斷和治療。胎兒宮內治療的不斷發展不僅使圍產兒死亡率下降，同時也提高了新生兒的生存質量。下面簡要介紹胎兒宮內治療的進展情況。

 　　胎兒外科治療

　　一些胎兒宮內畸形如不及時治療常常導致胎死宮內或出生后生存力低下，70年代以后隨著超聲技術的不斷發展，許多胎兒形態學方面的缺陷能夠得到準確診斷。人們對及早在宮內矯正胎兒形態異常來避免胎兒功能障礙，挽救胎兒生命寄予了很大的希望。近20年來人們已經開始嘗試進行胎兒宮內畸形修復，經過不少動物試驗和臨床研究，目前已成功地對一些胎兒異常進行宮內手術[1，2]。據 adzick在舊金山胎兒治療中心已經開展了對一些胎兒疾病的外科治療。如胎兒尿路阻塞如不予治療可引起腎盂積水，最后導致腎衰，及時給胎兒行膀胱羊膜腔分流術，能使胎兒幸存；其它胎兒畸形如胎兒肺囊腺瘤畸形，增大的肺組織可引起縱隔移位，肺發育受阻，心功能障礙甚至胎兒水腫和死亡，適時手術行病變肺葉切除術，可改善胎兒預后[3]。還有一些畸形如膈疝，乳糜胸，骶尾畸胎瘤，先天性心臟病等爭取適時合理的胎兒手術可提高胎兒生存率和改善新生兒生活質量[4]。但目前宮內外科治療因術后早產、胎兒死亡等原因失敗率仍較高。 swindle等通過豚鼠實驗總結出提高術后胎兒成活率的一些經驗：包括創造適宜的環境溫度，嫻熟的手術操作以便盡可能縮短手術時間，高質量的胎兒導管可以進行胎兒血管插管有利于治療和搶救，術后仔細護理，及時有效使用抗生素，止痛，精神安撫，預防流產和敗血癥等[5]都是手術成功的關鍵。

　　但迄今為止胎兒宮內手術仍局限在少數幾種胎兒畸形，再加上術后早產以及過分的侵入性刺激阻礙了開放性胎兒外科手術的發展。近年來隨著胎兒鏡和先進的圖像內窺鏡在醫學上的廣泛應用，通過一個小切口進入子宮內便可對胎兒進行外科手術[6，7]。目前已成功地進行了一些胎兒疾病的內窺鏡手術，如單卵雙胎妊娠，少數可出現嚴重的胎兒間輸血綜合征，威脅胎兒宮內安危，可用胎兒鏡激光電凝絨毛膜板血管或臍帶血管結扎，據最近報道用胎鏡治療雙胎妊娠時胎兒間輸血綜合征成功率已達60%[8]；先天性膈疝可用胎兒鏡行暫時氣管閉塞，防止肺發育不全和臟器移位。由于胎兒皮膚再生和修復能力強，切口愈合后不留瘢痕[9]，因此如能在胎兒時期用胎兒鏡進行唇、腭裂修補，愈合后新生兒可以不留痕跡。另外，在圖像胎兒鏡控制下對絨毛血管進行羊膜腔外導管插管，以便對一些胎兒進行胎兒輸血、造血干細胞移植或基因治療。通過胎兒鏡手術與開放性切開子宮進行手術相比，前者對子宮的刺激性明顯減少，早產和流產率下降[10]。盡管胎兒鏡手術仍處于嘗試階段，但它可能會成為胎兒外科治療的新手段。

　　胎兒宮內藥物治療

　　胎兒宮內藥物治療廣泛用于圍產兒疾病的預防和控制，藥物進入胎兒體內有幾條途徑，通過臍血管穿刺將藥物注入使藥物直接進入胎兒血循環；行羊膜腔穿刺把藥物注入羊膜腔，胎兒通過吞咽吸收藥物。母體應用藥物通過胎盤進入胎兒血循環在胎兒藥物治療方面已積累了不少經驗，比如治療胎兒宮內發育遲緩，預防新生兒呼吸窘迫綜合征、早產兒顱內出血，胎兒宮內感染等。

　　隨著胎兒宮內診斷技術的不斷提高，相應地胎兒宮內藥物的治療范圍亦不斷擴大。近年來發現胎兒神經管缺陷與妊娠時母親缺乏葉酸有密切關系，發生率在0.6‰～4.0‰之間[11]，在寒冷、陰暗的地區，缺乏新鮮水果蔬菜，神經管缺陷的胎兒發生率明顯高于其它地區，只要孕婦及時補充葉酸可減少該病的發生。世界疾病預防控制中心（ cDC）推薦在正常情況下孕婦每天需補充葉酸0.4mg，如果以前曾妊娠過神經管缺陷的胎兒或孕婦正服用酰胺咪嗪類藥葉酸的補充量需達4mg/d[12]。胎兒室上性心動過速（ sVT）是胎兒最常見的心律異常，胎兒心律可達到200～260bpm，如不及時處理，可出現心臟功能代償失調，胎兒水腫，受影響的胎兒大約有50%可在產前或產后發生心衰。有關 sVT的有效治療有不少方法，但目前仍首選地高辛，通常母親首次服用全效量1.0～2.0mg，然后給予維持量0.25～0.75mg/d，亦可服用索他洛爾（ sotalol）80～160mg,2次／ d［1,3］。一種新的抗心律失常藥氟卡律（ flecainide）已用于治療胎兒 sVT，特別是對已有胎兒水腫和地高辛治療失敗者， flecainide被認為是一種很好的第二線藥[14，15]。心房撲動的心房心率達300bpm以上，甚至達到400～460bpm，而心室率受房室結傳導的影響。大約有30%的胎兒出現水腫，幾乎20%的心房撲動是因胎兒心臟結構異常所致，容易發生心功能失常，一旦確診應立即治療，地高辛作為治療的第一線藥，但單獨使用轉換成竇性心律的成功率不高，常與第二線藥普魯卡因、奎尼丁以及 flecainide合用。心房顫動較少見，治療與心房撲動相似。擬交感神經藥舒喘靈可用于治療胎兒完全性心傳導阻滯。

　　胎兒宮內輸血治療

　　胎兒宮內輸血（ iUT）分為經臍靜脈輸血（ iVT）和經胎兒腹腔輸血，是近年治療胎兒血液病主要措施之一，由于影像學發展迅速，能夠準確地穿刺臍帶，并發癥亦減少。通過臍帶穿刺直接將血小板、血細胞或藥物注入臍帶稱為血管內輸血法，成為挽救危重胎兒的重要手段。在一些異常情況由于臍帶穿刺困難可經胎兒腹腔輸血，但胎兒一旦形成水腫或積水經胎兒腹腔輸血達不到治療作用。

　　因為母兒血型不合，導致母體產生抗紅細胞抗體，破壞胎兒紅細胞引起嚴重的胎兒溶血性疾病：貧血、胎兒水腫或積水等。患病嚴重者可在妊娠18～20周即發展為胎兒水腫，甚至死亡，溶血不太嚴重者胎兒可能不出現貧血，但出生時血清中游離膽紅素濃度過高，引起新生兒核黃疸等。 iUT能阻止胎兒水腫的發生和降低疾病的嚴重程度及死亡率。胎兒紅細胞壓積＜30%是 iUT的指征，通常輸入 o型 rh陰性的濃縮紅細胞。根據孕齡、胎兒貧血的程度、胎兒重量以及輸入后希望達到的紅細胞壓積計算輸入的紅細胞的容積量，一般輸入的容積量在20～120ml之間，速度大約為1～5ml/kg/min[16]。選擇恰當的輸注時機對預后非常重要，初次對胎兒抗原致敏者可選擇在妊娠26周行臍帶穿刺確定定胎兒血型和紅細胞比容后決定進行 iUT，如過去已有胎兒溶血的病史，選擇臍帶穿刺的時間應在先前胎兒受損的時間之前，可早在妊娠16～18周，根據胎兒的貧血程度、紅細胞壓積決定是否重復輸注，通常情況每隔2～4周可進行一次 iUT直到34～36周，但亦有學者認為妊娠后期（34～36周）進行 iUT并發癥和難度均有增加，主張 iUT至妊娠32周止。 iUT的并發癥中以胎兒心律異常為常見，其它并發癥如早產、胎膜早破、胎盤早剝、臍血管刺傷，甚至使胎兒溶血更加嚴重等。縮短操作時間，提高操作技術可減少并發癥。

　　同種免疫性血小板減少（ aIT）是由于母體對胎兒血小板抗原致敏產生抗胎兒血小板的 igG抗體導致胎兒和新生兒出現免疫性血小板減少。 aIT最嚴重的并發癥是胎兒或新生兒顱內出血（ iCH），可引起永久性中樞神經系統損傷后遺癥。目前關于 aIT的治療包括母體靜脈注射 igG和地塞米松1.5mg/d，但亦有報道注射 igG對同種免疫性血小板減少癥無明顯療效，對嚴重的 aIT患者胎兒血小板計數＜50000/5×109/L，主張短間隔期輸注血小板。輸注的血小板大多數來源于母親全血中濃縮血小板，一般妊娠30周前輸入1～5ml濃縮血小板，妊娠超過30周輸入5～10ml[17]。

　　人類細小病毒 b19感染成人時，通常僅引起輕微的感冒癥狀或皮疹，但孕婦感染時病毒可進入胎兒體內感染造血細胞導致胎兒貧血、水腫或積水，如不治療可致胎兒死亡。一般母體染上病毒后2～6周，胎兒即有可能發病。對于胎兒水腫又懷疑宮內感染細小病毒時可作臍帶穿刺，以便及時進行 iUT，通過 iUT緩解貧血和胎兒水腫，減輕并發癥，挽救胎兒生命。

　　羊膜腔內灌注

　　羊膜腔內灌注（ aI）分為經宮頸管和經腹腔兩種，前者是將宮腔壓力管通過宮頸口置入羊膜腔內，然后經該管注入生理鹽水；后者直接經腹穿刺灌注生理鹽水入羊膜腔內，常用于羊水過少，未破膜者。羊水是胎兒生長的外環境，對胎兒的生長、發育非常重要，當羊水減少，羊水胎糞污染可引起胎兒宮內生存受到威脅。 aI通過改變羊水量和性質可用于治療嚴重的胎心變異性減速和羊水胎糞污染以及羊水過少等[18]。

　　其它治療方法

　　胎兒在妊娠的早、中期免疫機能不全，能耐受外來抗原，如在胎兒出現免疫應答之前進行宮內移植造血干細胞和骨髓，可避免免疫反應，又可在胎兒組織器官發生嚴重損害以前進行治療，因此，宮內移植造血干細胞和骨髓有可能成為治療胎兒代謝性、免疫性和血液疾病的新方向[19，20]。另外隨著分子生物學技術的發展，基因治療將成為現實，一些基因疾病在妊娠時已經給機體帶來不可逆轉的損害，如能在胎兒時期進行基因轉移，有望娩出正常的胎兒。目前地中海貧血的基因治療正在試驗中，產前基因治療最大的優點是可使疾病在出現臨床之前得以控制，目前，幾個疾病模型如腺苷酸脫氨酶缺乏，血友病等已作為基因治療的試驗目標。