高級護理實踐正在發達國家如火如荼地開展，這是繼南丁格爾歷史性啟動護理職業后的又一個里程碑，也是轉變傳統（即以基礎護理為主）的一次變革。

　　在護理國際化趨勢日趨深入的形勢下，尤其是當醫生主導的醫療服務體系遭遇困境與挑戰的時刻，國內有必要借鑒國際高級護理實踐發展的經驗，嘗試通過發展高級護理實踐以解決就醫難、看病難、看病貴的問題，實現擴大醫療服務覆蓋面、面向社區、深入基層、服務大眾的新目標。

　　高級護理實踐發展的標志是臨床護理專家(clinicalnursespecialist,CNS)、護理執業者(nursepractitioner,NP)的產生，這兩者都可以稱為高級執業護士(advancedpracticenurse,APN)。

　　國際背景

　　六大因素導致了高級護理實踐的發展，即，對初級衛生保健的趨近性受到限制、家庭醫療健康服務的需要增加、以社區為中心的醫療服務的發展、護理自身專業化的加速度發展、護理實踐范圍的擴張以及全球性疾病(如禽流感、恐怖活動、AIDS、SARS)的激增。但根本原因是：醫療服務投入減少、醫生難以接近、病人與普通人群對健康尤其是對初級衛生保健的需求旺盛，以及醫療服務的科技化和復雜化。

　　高級護理實踐的發展起始于1960年代的美國，1995年其首次正式授予護士NP稱號，其它發達國家如英國、澳大利亞、加拿大等也都緊隨其后陸續發展起APN，臺灣和香港于本世紀初開始加入到這股護理職業發展的浪潮中。

　　2001年，在香港醫管局(HongKongAuthority)的支持下，由美國耶魯大學擔當顧問，香港理工大學護理學院開設了香港首個APN碩士培訓課程，從當地優秀的注冊護士中選拔和培養“成人護理”這一專科領域的APN，使其勝任APN工作，并擔當護理領導先鋒以滿足不斷變化的香港社會對健康的需求。2003年，香港開始正式提供APN職位，并陸續發展了助產士、糖尿病、瘺口、失禁、前列腺增生等專科領域APN，目前正在根據香港護士管理局(HongKongNursingCouncil)的要求爭取更多的處方權、獨立執業、認證、頒發證書與注冊等。香港對APN的發展極大地推動了香港社區醫療服務的發展，其由護士主導的護理診所與日俱增，不僅滿足了廣大香港市民對健康的需求，產生了巨大的社會與經濟效益，更令香港護士的專業形象日趨深入人心。這些經驗非常值得學習與借鑒。

　　定義

　　NP與CNS的概念界定目前尚有爭議，這也是其發展中的必然，不過，這些定義基本上都是以美國的定義為藍本�，F以日內瓦國際護士協會(internationalcouncilofnurses,ICN)的NP定義為例進行介紹：NP是掌握了專家知識基礎(expertknowledgebase)、復雜決定技巧(complexdecision-makingskills)、能應對擴張護理實踐的臨床實踐能力(clinicalcompetenciesforexpandpractice)的注冊護士，并受到執業資格所在地和/或國情的不斷塑造，至少具備碩士學位。其特點是整合科研、教育與管理（integrateresearch,educationandmanagement）、獨立自主執業(autonomyandindependentpractice)、個案管理(casemanagement)、采用高級評估和決定技巧（advancedassessment&decision-makingskills）。

　　CNS與NP不同，不一定掌握廣泛的知識與技巧，而是著重于某一專科領域某一方面（如疾病、癥狀）的深入的發展。但美國，NP與CNS是結合使用，英國則主張將NP與CNS統稱為ANP。無論如何，要成為一個受法律保護的執業稱號，準確的界定無疑是其中一個關鍵環節。

　　執業領域

　　CNS可以是與健康有關的任何一方面的專家，但NP則不同。美國的NP已發展的�？祁I域包括：急性護理(acutecare)、成人(adult)、突發(emergence)、家庭(family)、老年(gerontology)、新生兒(neonatal)、職業(occupation)、癌癥(ontology)、兒科(paediatrics)、精神/心理健康(psych/mentalhealth)、學校健康(schoolhealth)和女性健康(women’shealth)。這些NP通常都有處方權、轉介病人權、收病人入院權。

　　據2004年美國護士執業者學院(AmericanAcademyofNursePrac-titioner,AANP)統計顯示，有10萬左右的NP在執業，其中41.2%執業領域是家庭健康，另外三個執業最多的領域是成人健康(19.5%)、女性健康(11.3%)和兒童健康（10.9%）。這些NP年齡平均為46.6～55.8歲，在各自領域的執業時限5.9～13年不等，每年看500～600個病人，62%每小時看3～4個病人，12%每小時看5個以上的病人。由此可見NP在美國的普遍性和受歡迎程度，但它們也遇到很多困難，首當其沖的是對其初級保健資格的認可以及供藥商的認可。

　　能力范圍

　　能力范圍(competencydomain)為指導NP執業和培養NP提供了參考系。美國共找出7大職業能力范圍，即：

　　1)健康促進、保健、預防疾病與護理治療(healthpromotion,healthprotection,diseaseprevention,andtreatment)。該范圍涉及健康狀態評估與診斷、制訂護理計劃和實施護理治療。

　　2）護理執業者與病人的關系(nursepractitioner-patientrelation-ship)。

　　3）教授-訓練功能(teaching-coachingfunction)。

　　4）職業化角色。它強調NP加入各種護理組織，積極主動開展與推動有利健康的社會與服務活動，并強調NP負有責任向公眾說明與展示高級護理實踐的價值，與其它醫療服務專業人士通力合作，同時強調開展以證據為本以及推動以證據為本的實踐活動。

　　5）對醫療服務體系運行的管理和協調。

　　6）監控與保障健康服務質量。

　　7）文化才能，它主要強調根據種族、民族、地域、家庭文化以及信仰的不同提供符合病人需要的服務。

　　傳統醫療服務模式致力于圍繞疾病提供服務與評估。而支撐NP能力范圍的健康服務模式則注重以病人為中心、健康服務個體化和整體化，強調對病人身體、精神/心理狀態、社會網絡、支持體系以及家庭關系的全面評估，從個體、家庭、社會網絡以及支持體系層面上的廣泛干預。其目的是使NP能夠承擔專家執業者、教育者、研究者和顧問的角色。

　　發展過程

　　高級護理實踐的發展可以分為兩步，首先根據NP與CNS的定義對其工作內容進行描述，并建設適當的發展基地，然后取得認可；繼之，確立對NP與CNS的評估、認證、頒發證書與再認證體系。

　　中國的高等護理教育與實踐面臨著與國際護理發展接軌的挑戰，如果不能逾越在教育、實踐、體系等方面的障礙，學術以及實踐成果的接受、傳播與變革就會面臨巨大的困難，從而造成人力、物力和時間等的巨大浪費。

　　當前國內醫療衛生服務體系中的弱點（如科技化程度不高、需要健康服務的人群龐大、缺乏開拓性發展）為高級護理實踐的發展創造了契機。現階段的首要任務是全面認識、領會與把握發展高級護理實踐的重要價值及其核心理念，然后從實踐和教育兩個層面進行努力，參照國外發展NP和CNS的方法，吸取其所取得的成果精華，再根據國內與當地的情況逐步開展起來，直至在全國范圍內統一認證與執業標準。

    作者:香港理工大學護理學院臧渝梨山東大學護理學院婁鳳蘭香港理工大學醫療及社會科學院汪國成