肝性脊髓病是發生在肝硬化基礎上的脊髓病，為肝硬化的少見并發癥，其突出的特點是脊髓錐體束的脫髓鞘病變。主要表現為脊髓錐體束征和痙攣性截癱。確切原因不明，可能與血氨升高及B族維生素缺乏有關。本病的脊髓損害是不可逆的，痙攣性截癱進行性加重，預后不良，目前主要是營養神經及對癥、支持治療。我科于1997年收治1例乙型肝炎病毒(HBV)與丙型肝炎病毒(HCV)重疊感染(下稱重疊感染)并發肝性脊髓病的患者，在積極治療的同時，應用護理程序對患者實施整體護理，收到了預期效果，現介紹如下。

　　1 臨床資料

患者，男，46歲，患肝炎12年，肝硬化11年，曾因反復出血、先后6次昏迷住院治療。1996年9月行肝內門體分流術，術后8個月出現雙下肢關節僵硬、行走不便，于1997年8月再次入院。入院后查體腹部移動性濁音陽性，肌張力增強，腱反射亢進，踝陣攣陽性，巴彬斯基征可疑陽性，依靠拐杖行走，呈剪刀步態；實驗室檢查：HBsAg和抗HCV陽性，血氨97μmol/L；患者表現明顯憂郁、寡言，食欲下降。根據病情，給予脫氨、利尿、保肝及全身支持療法，實施整體護理。患者住院31天，病情好轉出院。

　　2 評 估

　　2.1 營養狀況：慢性病容，皮膚干燥，面色晦暗，主訴食欲下降，每餐進食僅50g，1個月內體重下降了6kg，三頭肌皮膚摺層厚度為5mm，并表示掌握不好合理飲食的選擇。
　　2.2 活動型態：輪椅入院，行走靠雙拐，呈剪刀步態，輕度足下垂，站立時雙側足底跟部無法著地，離地面約1.5cm，踝關節功能測定背屈5度，跖屈30度，步行2min后脈搏達100次/min，步行5min即感疲勞。
　　2.3 心理社會狀況：患者表情緊張、憂郁，不主動說話，認為自己走路的樣子很難看，因此下床活動時常有意避開醫護人員，對疾病預后感到悲觀；其家屬很少探視，患者對此感到不滿和無奈。

　3 護理問題及護理目標

　　3.1 營養失調，低于機體需要量：與食欲下降引起的攝入量不足有關。
護理目標：①患者能說出適合自己的飲食結構。②患者能夠按制定的飲食計劃進食。
　　3.2 部分自理缺陷：與下列因素有關：①活動無耐力；②運動協調功能降低。
護理目標：患者能在他人的幫助和護理下達到生活自理。
　　3.3 悲哀：與下列因素有關：①疾病遷延不愈，反復發作；②自我形象的改變；③缺乏認識疾病的知識。
護理目標：患者能說出悲哀的原因及心理感受；能消除顧慮，樹立信心。
　　3.4 潛在的肝性腦病：與血氨異常有關。
護理目標：盡早發現肝性昏迷先兆并及時處理。
　　3.5 潛在的感染：與下列因素有關：①重疊感染；②機體抵抗力下降。
護理目標：①盡早發現感染征象并及時處理；②住院期間不發生褥瘡。
　　3.6 有發生廢用綜合征的危險：與脊髓損傷引起的痙攣性截癱有關。
護理目標：住院期間患者不發生肌萎縮。

　　4 護理措施

　　4.1 飲食與營養的護理：①向患者解釋合理的飲食對增強機體抵抗力，促進疾病康復的重要意義。②與患者和家屬共同制定飲食計劃，恢復期選擇高熱量、高蛋白、高維生素、適量脂肪、易消化無刺激性飲食，熱量不少于5020.80KJ/日。③為避免誘發肝性腦病，血氨偏高時控制蛋白攝入量，按每日每公斤體重<1g計算，每日控制在30g以內，以植物蛋白為佳，規定每日食譜中至少有一餐含豆制品，如早餐可定一份豆奶、涼拌黃豆，午餐一份豆腐腦或其它豆腐菜肴。④根據患者的飲食習慣調節食物的色、香、味，鼓勵其適當吃山楂、梅子等開胃食品以促進食欲。⑤創造清潔、舒適的進食環境，減少不良刺激，病房內保持光線柔和、無噪音。⑥靜脈補充人血白蛋白，口服金施爾康以促進腹水吸收，增強機體抵抗力。
　　4.2 功能鍛煉：①評估患者的自理能力及活動范圍；②鼓勵患者提出需要幫助的要求；③每15～30min巡視一次病房，詢問患者所需，并給予必要的幫助如提供便器、協助洗漱和進餐。④行各種輔助檢查時均由護士陪伴、輪椅護送。⑤教會患者準確的鍛煉方法，按摩雙下肢，每日晨、晚間各1次，每次15min，方法是由遠端向近端揉捏，以促進局部血液循環和功能恢復；踝關節的被動功能鍛煉每日3次，每次10min，方法是一手握于病人踝關節上端起固定作用，另一只手掌心朝向患者抓握足底部做踝關節的背屈與跖屈運動，注意用力適當。⑥鼓勵患者進行自主鍛煉，如離開拐杖，扶床欄盡量自己行走，每日3次，第1天可每次走2～5步，以后逐日增加，直到能獨立行走。⑦配合理療，使用周林頻譜治療儀照射雙下肢，每日15～30min。⑧給予維生素B12600μg肌內注射，1次/日，使用腦活素以營養神經。⑨觀察患者雙下肢活動情況，如有變化及時通知醫生并作好記錄。
　　4.3 心理護理：①鼓勵患者提出疾病及預后方面的問題，給予耐心、細致的解釋。②向患者及其家屬解釋肝性腦病的各種誘發因素、先兆、治療及預后。③說明引起感染的危險因素、臨床表現及預防措施。④講明功能鍛煉的意義和注意事項。⑤向患者指出不良情緒對疾病康復的影響，指導患者進行自我心理調節，如每日睡前聽一段輕音樂，閱讀一份報刊等，使其保持積極穩定的情緒狀態。⑥及時與家屬聯系，并作好家屬思想工作，使患者充分感受到親人的熱情關懷。⑦在治療過程中通過自然交談觀察患者的不良情緒變化，隨時作好心理護理。
　　4.4 生活護理：①嚴格按照傳染病護理常規進行護理。②給予住單間病房，每日用消毒液擦拭地面及家具，每晚紫外線照射1h。③每日開窗通風，保持病房空氣新鮮，床單位保持清潔、干燥、無渣屑。④給予3%碳酸氫鈉液和朵貝爾氏液交替漱口，4次/日，防止口腔霉菌感染。
　　4.5 病情觀察：①嚴格記錄24h尿量，每周測體重一次并記錄，督促患者嚴格遵醫囑服用利尿劑，同時注意補鉀，動態監測血鉀。②觀察并記錄大便次數，保持大便通暢，必要時口服麻仁潤腸丸或使用開塞露。③慎用鎮靜安眠藥物。④觀察患者呼氣中有無爛蘋果樣異味以及意識的變化，通過床旁提問的方式觀察其應答的準確性和反應的靈敏度，有異常及時報告醫生并作好安全防護。⑤密切觀察感染征象，監測體溫變化，每日4次測量并記錄，同時觀察排泄物和分泌物的顏色、量，腹水的顏色、性質，皮膚有無壓紅，有無腹痛、壓痛，反跳痛等感染征象，如有異常立即協助醫生處理。

　　5 護理效果的評估

通過認真落實各項護理措施，患者住院期間未發生任何由護理不當所致的并發癥，原定護理目標均得以實現。
　　5.1 營養狀況：每餐可進食100g，體重由入院時的56kg增至60kg，三頭肌皮膚摺層厚度達5.5mm，患者能說出高蛋白飲食與低蛋白飲食的區別，愿意按照合理食譜進餐。
　　5.2 功能狀況：能離開拐杖獨立行走，雙側足底跟部可以著地，踝關節功能測定背屈達10度，跖屈達30度，并能借助便具和坐椅獨立完成入廁、沐浴，步行2min心率低于90次/min。
　　5.3 心理狀況：行走時不再有意回避他人，精神狀態較好，對未來病程發展及預后有一定的思想準備，表示出院后聽從醫護人員的指導，繼續堅持藥物治療和功能鍛煉，保持心情愉快，定期復查肝功能及血氨，如有異常及時就醫。